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《2025中国临床肿瘤学会尿路上皮癌诊疗指南》

尿路上皮癌是起源于尿路上皮的恶性肿瘤，主要发生于膀胱（约90%），其次为肾盂、输尿管及尿道，是我国泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一。近年来，随着分子生物学研究的深入及新型治疗手段的涌现，尿路上皮癌的诊疗模式正从传统的“一刀切”向精准化、个体化转变。本指南基于循证医学证据，结合中国人群特征及临床实践需求，系统阐述尿路上皮癌的诊断、分期、治疗及随访规范，旨在为临床提供科学、可操作的指导。

一、流行病学与高危因素

我国尿路上皮癌发病率呈逐年上升趋势，2022年国家癌症中心数据显示，膀胱癌年龄标化发病率为6.6/10万，居男性恶性肿瘤第7位；女性发病率为2.0/10万，居第12位。死亡率方面，男性膀胱癌年龄标化死亡率为2.5/10万，女性为0.8/10万。高危因素包括：①吸烟（风险增加2-4倍，与吸烟量及年限正相关）；②职业暴露（芳香胺类化合物如联苯胺、β-萘胺，常见于染料、橡胶、皮革行业）；③慢性尿路感染或结石（长期刺激诱发尿路上皮异型增生）；④盆腔放疗史（增加膀胱及尿道癌风险）；⑤遗传易感性（如RB1、TP53突变或Lynch综合征相关基因异常）。

二、病理诊断与分子分型

（一）组织学分类

尿路上皮癌占比90%以上，其余包括鳞状细胞癌（5-8%）、腺癌（1-2%）及未分化癌等。需特别关注尿路上皮癌的伴发亚型：①鳞状分化（≥10%鳞状成分）：提示侵袭性更强，对化疗反应可能降低；②腺样分化（黏液分泌或腺管结构）：需与转移性腺癌鉴别；③神经内分泌分化（小细胞癌或大细胞神经内分泌癌）：进展快，需按神经内分泌肿瘤方案治疗。

（二）分级与分期

1.分级：采用2022年WHO尿路上皮肿瘤分类，分为低级别（核异型性轻，核分裂象少）和高级别（核异型性显著，核分裂象活跃，常见坏死）。高级别肿瘤进展风险显著高于低级别（5年进展率分别为30-50%vs1-5%）。

2.分期：基于2023年AJCC第9版TNM分期：

-T分期：T1（侵犯固有层）、T2（侵犯肌层，T2a为浅肌层，T2b为深肌层）、T3（侵犯膀胱周围脂肪）、T4（侵犯邻近器官如前列腺、子宫或盆壁）；

-N分期：N1（单个盆腔淋巴结转移，最大径≤2cm）、N2（单个淋巴结2-5cm或多个≤5cm）、N3（淋巴结5cm）；

-M分期：M1（远处转移，最常见肺、肝、骨）。

（三）分子分型

基于转录组学特征，尿路上皮癌可分为基底样型、腔面乳头型、腔面分化型及神经内分泌型等亚型。基底样型（约30%）通常表达CK5/6、P-cadherin，TP53/RB1突变率高，对化疗敏感但易复发；腔面型（约50%）表达GATA3、FOXA1，FGFR3突变率高，更易从靶向治疗中获益；神经内分泌型（约10%）需与小细胞癌鉴别，预后极差。分子分型结合PD-L1表达（CPS评分）、TMB（肿瘤突变负荷）及MSI-H/dMMR状态，可更精准指导免疫及靶向治疗选择。

三、诊断流程与评估

（一）临床评估

有血尿（尤其是无痛性肉眼血尿）、尿路刺激征（尿频、尿急、尿痛）或排尿困难的患者，需完善：①尿常规及尿脱落细胞学（敏感性约50%，对高级别肿瘤特异性90%）；②肿瘤标志物（NMP22、FISH检测，FISH对高级别肿瘤敏感性80%）；③影像学：经腹超声（初筛，可发现1cm肿瘤）、泌尿系CTU（CT尿路成像，评估肿瘤位置、大小及上尿路受累）、盆腔MRI（评估肌层浸润深度及周围侵犯）；④PET-CT（用于转移灶筛查或疗效评估）。

（二）膀胱镜检查与活检

膀胱镜是诊断金标准，需在麻醉下完成，重点观察肿瘤数目、大小、位置、形态（乳头状/实性）及黏膜异常（如白斑、红斑）。推荐使用窄带成像（NBI）或荧光膀胱镜（如5-ALA诱导），可提高小病灶（5mm）及原位癌（CIS）的检出率（敏感性从50%提升至80%）。活检需包括肿瘤基底部及周围可疑黏膜，CIS需多点随机活检（膀胱三角区、两侧壁、顶部）。

（三）分期评估

肌层浸润性膀胱癌（MIBC，T2及以上）或临床怀疑转移者，需行：①盆腔+腹部增强CT（评估局部侵犯及淋巴结转移）；②胸部CT（排除肺转移）；③骨扫描（有骨痛或碱性磷酸酶升高时）；④双侧上尿路评估（CTU或逆行肾盂造影，排除肾盂/输尿管肿瘤）。

四、治疗策略

（一）非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC，Ta/T1/CIS）

1.经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）：为首选治疗，需遵循“完整切除-深度达肌层-边缘阴性”原则。首次TURBT后，以下情况需行二次电切（Re-TURBT）：①T1期或高级别肿瘤；②首次切除未达肌层或标本未见肌层；③术后4-6周膀胱镜仍有残留肿瘤。Re-TURBT可降低漏诊T2期的风险（约20%首次TUR