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2025年度基本公共卫生服务绩效评议调查问卷

一、个人基本信息（请根据实际情况选择或填写，仅用于统计分析，严格保密）

1.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-45岁□46-60岁□61-65岁□65岁以上

2.您的户籍类型：

□城镇户籍□农村户籍

3.您的常住地（街道/乡镇）：__________（填写到具体街道或乡镇即可）

4.您是否属于基本公共卫生服务重点人群？（可多选）

□0-6岁儿童家长□孕产妇□65岁及以上老年人□高血压患者□2型糖尿病患者□严重精神障碍患者□肺结核患者□其他（请注明）：__________

5.您最近一年主要通过哪些渠道了解基本公共卫生服务相关信息？（可多选）

□社区/村卫生室张贴的宣传海报□家庭医生或乡村医生上门告知□社区/村委会组织的健康讲座□微信公众号/短视频平台等新媒体推送□医院/诊所就诊时医务人员讲解□其他（请注明）：__________

二、基本公共卫生服务总体感知

6.您是否知道“国家基本公共卫生服务项目”？

□完全知道（能说出至少3项服务内容）□知道但不清楚具体内容□听说过但不了解□完全不知道

7.您或家人最近一年是否接受过基本公共卫生服务？

□是（请继续回答第8题）□否（请跳转至第14题）

8.您接受过以下哪些服务？（可多选）

□居民健康档案建立/更新□健康教育活动□预防接种□0-6岁儿童健康检查□孕产妇孕期/产后健康管理□65岁以上老年人年度体检□高血压患者随访管理□2型糖尿病患者随访管理□严重精神障碍患者随访□肺结核患者健康指导□中医药健康干预（如体质辨识、穴位贴敷）□传染病疫情报告协助□卫生监督协管（如餐饮卫生巡查反馈）□其他（请注明）：__________

9.您选择接受基本公共卫生服务的主要原因是？（可多选）

□服务免费□方便就近（如社区/村卫生室提供）□信任医务人员□家人/朋友推荐□自身健康需求□其他（请注明）：__________

10.您认为基本公共卫生服务对您或家人的健康帮助程度如何？

□非常大（明显改善健康状况或预防疾病）□比较大（有一定帮助但效果需长期观察）□一般（感受不明显）□没有帮助□不清楚

三、各项基本公共卫生服务具体体验（请根据实际接受过的服务选择回答，未接受过的选项请跳过）

（一）居民健康档案管理

（仅针对接受过健康档案建立或更新服务的受访者）

11.您的健康档案信息是否由医务人员当面核对并填写？

□是（医务人员详细询问了病史、过敏史等）□是（仅简单登记基本信息）□否（由他人代填或信息未核对）

12.您是否知道自己的健康档案存储位置（如社区卫生服务中心/村卫生室）？

□知道□不知道

13.您是否收到过健康档案信息更新的通知（如体检结果反馈、用药调整提示）？

□经常收到（每季度至少1次）□偶尔收到（半年1次）□从未收到

（二）健康教育服务

（仅针对参加过健康教育活动或获取过健康资料的受访者）

14.您最近一年参加过几次健康教育活动（如讲座、义诊、健康咨询）？

□0次□1-2次□3-4次□5次及以上

15.您参与的健康教育活动形式主要是？（可多选）

□线下讲座□现场义诊咨询□发放宣传手册/折页□播放健康科普视频□微信/短信推送科普内容□其他（请注明）：__________

16.健康教育内容是否符合您的需求？（可多选）

□慢性病预防（如高血压、糖尿病）□合理用药指导□妇幼保健知识（如孕期营养、儿童喂养）□老年人健康管理（如跌倒预防、认知功能维护）□传染病防控（如流感、手足口病）□中医养生知识（如八段锦、食疗）□其他（请注明）：__________□都不符合

17.您认为健康教育内容的实用性如何？

□非常实用（能直接应用于生活）□比较实用（有参考价值）□一般（内容较笼统）□不实用（脱离实际需求）

（三）预防接种服务

（仅针对0-6岁儿童家长或有接种需求的受访者）

18.您孩子的预防接种是否按国家免疫规划程序完成？

□全部按时完成□部分延迟但已补种□未完成（请注明原因）：__________

19.接种前，医务人员是否向您说明疫苗的作用、禁忌和可能的不良反应？

□详细说明（提供书面或口头解释）□简单提及□未说明

20.接种点的服务时间是否方便（如工作日、周末或延长时段）？

□非常方便（时间灵活）□比较方便（基本能安排）□一般（需请假或等待）□不方便（时间与工作/生活冲突）

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