失眠患者病历 （失眠综合问卷）.pdfVIP

失眠患者病历（失眠综合问卷）

您好：本问卷专门针对失眠患者编制，请您认真填写全部完成，必要时按照大概或者常见

情况填写，填写越详细越有助于医生给您进行针对性和高效率的治疗。谢谢配合，祝早日

康复!

一般情况姓名性别年龄婚姻职业学历宗教信仰

睡眠障碍情况1、睡意（有、无，白、夜）一周失眠几次？（）2入睡困难(有无);3中途醒来(

有无)，醒几次（），醒来后平均再入睡时间（）醒来时间是否固定（是，否），如

是，固定醒来时间（）4.起夜（有，无）如果有起夜几次（）早醒(有无);5，睡

眠浅(有无);,6，我觉得整夜都没有睡着或似睡非睡（有、无）7、多梦(有无)，

做梦对您的睡眠是否造成困扰（有、无）8、连续剧式的梦（有、无）或每天总是做同一

个梦（有、无）9、梦中的情绪（可多选）：①恐惧②愤怒③悲伤④紧张⑤其它10、

是否打鼾(是、否)、11、睡眠中异常动作或行为12、每天总睡眠时间（）

失眠诱发和加重的因素0、无明显诱因1、心情（紧张、恐惧、愤怒兴奋）2、环境（声、光、温度、寝

具）3、心悸4、胸闷、咳嗽、气喘7、腹痛、腹泻、腹胀、晚饭晚、油腻10、恶心、

反酸、打嗝11、尿憋、尿频12、口渴13、疼痛14、抽筋15、瘙痒16烦热15白天打

盹，午睡长16、活动少17、玩电子产品18、其他

最近服用安眠药情况

最近服用安眠药(是否)。药名:（）用量（）服药时间点（）

开始服用安眠药时间年月目前:连续服药/间断服药

上床时间睡着时间醒来时间（最后一次）起床时间总睡眠时间

开始有失眠问题之前

现在不服药情况下

现在服药情况下

日间有何不适？白天有什么不适？（可多选）头晕、头痛、焦虑、胸闷、心慌、气短、烦躁、乏力困

倦、健忘、情绪低落、兴趣减退、食欲不振、潮热出汗、恶心呕吐，全身不适、其

他。白天是否睡觉（是、否）若是，在床时间（）睡着时间（）

每天都想些什么事

运动（劳动）强度无活动、轻度活动、中度活动、重度活动

发病史（病程）

1、第一次失眠发生的时间大概是:年月日2、引起第一次或者早期失眠的事件(

记得，不记得)。具体事件(工作/学习，恋爱/婚姻，家庭事件，人际关

系，疾病/手术，睡眠环境，怀孕/生子，意外等):3、失眠加重的时间?年

月日。加重的原因:4、失眠相关的疾病:(有，无)，如果有，什么病:

对于睡眠，你是否我一定要准时上床()睡不好，什么事都干不好;()我一直期望:一粘上枕头就能睡着，

有下列想法和情况?(()没有睡到足够的时间会给我带来困扰;()我睡眠的时候任何干扰都不能有;()不准

若有，请打“√”;若备睡觉时有睡意，可一上床就没有睡意了;()我认为我的失眠一定是我的身体有病带来

无，请打“×”)()的，()我每天晚上会把睡眠当作一件重要的事情来完成;()失眠是疾病，工作，环境

等外在因素造成的;(