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2025年县级医院医疗质量自查报告

为全面落实国家卫生健康委《医疗质量安全提升行动方案（2023-2025年）》及省级卫生健康部门关于医疗质量安全管理的相关要求，我院于2025年8月启动为期1个月的医疗质量专项自查工作，组建由分管副院长牵头，医务科、质控科、护理部、院感科、药学部等多部门参与的联合检查组，通过查阅资料、现场核查、病例追溯、人员访谈等方式，覆盖门急诊、住院部、手术室、ICU、检验科、药剂科等21个临床及医技科室，累计抽查病历1200份（其中运行病历400份、归档病历800份）、处方/医嘱2000条、护理记录600份，现场考核医务人员核心制度掌握情况150人次，调取监控核查关键环节操作规范300小时。现将自查情况汇报如下：

一、医疗质量体系建设与运行情况

我院始终将医疗质量安全作为医院发展的核心生命线，2025年重点完善“院-科-个人”三级质控体系。院级层面，由质量与安全管理委员会统筹，下设医疗、护理、院感、药事等7个专业委员会，全年召开专题会议6次，修订《医疗质量安全管理制度汇编（2025版）》，新增“危急值全流程闭环管理”“多学科会诊（MDT）质量评价”等12项制度；科级层面，各科室设立质控小组（组长由科主任担任，成员包括医疗、护理、质控专员），每月开展科室质控自查并形成报告，2025年1-7月累计提交科室质控报告189份，整改问题263项；个人层面，通过“三基三严”培训（全年计划48场，已完成32场）、临床路径培训（覆盖15个病种）、病历书写规范考核（每季度1次，合格率从1月的89%提升至7月的96%），强化医务人员质量安全意识。

在信息化支撑方面，2025年3月完成电子病历系统5级升级，实现“病历书写-医嘱执行-检查检验-危急值预警-患者随访”全流程数据贯通。系统自动抓取病历超时、医嘱不适宜、抗菌药物越级使用等问题并推送至质控平台，2025年1-7月系统预警问题1276条，整改率98.3%；同时开发“医疗质量动态监测看板”，实时展示手术安全核查率（100%）、住院患者非计划重返率（0.8%）、平均住院日（6.2天）等23项核心指标，为管理层提供决策支持。

二、医疗核心制度落实情况

（一）首诊负责制度

通过调取1-7月门急诊日志及住院患者信息系统数据，随机抽取300例跨科室就诊患者（其中急诊患者120例、门诊患者180例），核查首诊医师接诊、转诊、交接记录。结果显示：298例完成规范转诊（转诊率99.3%），2例因患者拒绝转诊未完成（已记录知情同意）；急诊患者均在10分钟内完成初步评估并启动分诊流程，未发现推诿患者现象。存在问题：2例门诊首诊病历记录简略（仅记录主诉未写鉴别诊断），已对相关医师进行诫勉谈话并纳入季度考核。

（二）三级查房制度

抽查200份住院病历（其中普通病房150份、ICU50份），重点核查主任医师（或副主任医师）查房频次、内容及记录。普通病房主任医师每周查房≥2次达标率97%（145/150），5例因主任医师外出参会未达标（已补查并记录）；查房记录中，病情分析、诊疗计划调整、患者教育等内容完整率92%（184/200），16份记录存在“诊疗计划描述笼统”问题（如仅写“继续当前治疗”未细化观察指标），已组织病例讨论规范查房记录模板。

（三）会诊制度

2025年1-7月全院共开展会诊4200次（其中科间会诊3500次、MDT会诊700次）。科间会诊平均响应时间28分钟（目标≤30分钟），达标率98%；MDT会诊覆盖肿瘤、心脑血管、创伤等8个重点领域，平均参与科室4.2个，讨论记录完整率100%。存在问题：5例急诊会诊因会诊医师手术未及时到场（延迟35-40分钟），已修订《急诊会诊管理办法》，明确“急诊会诊10分钟内到达”的硬性要求并与绩效挂钩。

（四）手术安全核查制度

调取2025年1-7月手术记录1500台（其中Ⅰ-Ⅱ类手术1000台、Ⅲ-Ⅳ类手术500台），核查“麻醉前、手术开始前、患者离开手术室前”三阶段核查执行情况。结果显示：三阶段核查执行率100%，核查表填写完整率99.8%（仅3台因笔误漏填患者姓名）；手术部位标识率100%（均采用“划线+签字”双确认）；术中用药、器械清点记录完整率100%。

三、医疗安全重点环节管理情况

（一）危急值管理

2025年1-7月全院共触发危急值1826例（其中检验危急值1500例、影像危急值260例、心电危急值66例）。通过信息化系统追踪闭环流程：危急值从检查科室发出至临床科室接收平均时间3.2分钟（目标≤5分钟），临床科室接收后处理（报告医师、评估患者、采取干预措施）平均时间12分钟（目标≤15分钟），闭环完成率99.6%（1818/1826）。8例未及时闭环均为夜班时段，因值班医