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2025年乡镇卫生院医疗质量自查报告

为全面落实《医疗质量安全核心制度》《乡镇卫生院服务能力标准（2022年版）》等文件要求，切实提升医疗服务质量与安全水平，我院于2025年6月至8月开展了为期3个月的医疗质量专项自查工作。本次自查覆盖医疗管理、临床诊疗、护理服务、公共卫生、药事管理、院感防控等全流程环节，通过科室自查、质控小组抽查、第三方评估（委托县医院质控专家参与）等方式，共梳理问题台账4类23项，形成整改方案21条。现将具体自查情况报告如下：

一、医疗质量基础管理落实情况

（一）制度建设与执行

我院严格按照《医疗机构医疗质量安全核心制度要点》，结合实际修订完善《2025年医疗质量安全管理制度汇编》，涵盖18项核心制度实施细则、各科室工作规范及应急预案。2025年上半年，院质控办联合医务科开展核心制度执行专项检查6次，重点抽查三级查房、疑难病例讨论、会诊制度落实情况。

数据显示：住院患者三级查房率100%（其中主任医师/副主任医师参与查房率92%，较2024年提升5%）；疑难病例讨论覆盖所有诊断不明或治疗效果不佳病例（共开展28例，讨论记录完整率100%）；会诊响应时间平均缩短至25分钟（2024年为40分钟），外院专家远程会诊完成率95%（主要用于急危重症及复杂病例）。

存在改进点：部分年轻医师三级查房记录内容较简略，对病情分析的深度不足；多学科会诊（MDT）参与科室覆盖面需扩大（目前集中于内科、外科，妇产科、儿科参与率仅60%）。

（二）人员资质与培训

全院在岗卫生技术人员58人（其中执业（助理）医师22人，护士20人，公共卫生人员8人，检验、影像等技术人员8人），均持有效资质上岗。2025年1-8月，累计开展院内培训42场次（含核心制度、诊疗规范、急救技能等），参培率98%；选派12名骨干到县医院、市中医院进修（内科4人、外科3人、护理3人、中医2人），进修人员返岗后开展二级培训18次，覆盖全员。

考核结果显示：基础理论考试平均得分89分（较2024年提高4分），心肺复苏（CPR）操作合格率100%（优秀率75%），急诊急救流程掌握率96%。但存在部分检验、影像人员对新技术（如数字化X线摄影、快速检测试剂使用）的操作熟练度需加强，3名护理人员静脉穿刺一次成功率低于90%（已安排一对一带教）。

（三）设备管理与维护

现有医疗设备127台（件），其中万元以上设备32台（包括数字化X线机、全自动生化分析仪、彩超、除颤仪等）。建立《设备管理台账》，实行“专人负责+定期巡检”制度，2025年累计完成设备维护21次，故障维修率控制在3%以内（2024年为5%）。

重点设备运行情况：除颤仪、心电图机等急救设备每日检查，完好率100%；数字化X线机图像清晰度达标率98%（2024年为95%），报告出具时间缩短至30分钟内；全自动生化分析仪检测准确性经第三方比对，符合率99.2%。存在问题：中医理疗设备（如低频脉冲治疗仪）使用频率高，部分部件老化（已申请2025年四季度更新2台）。

二、临床诊疗质量与安全管理

（一）门诊与住院诊疗规范

2025年1-8月，门诊诊疗量3.2万人次（较2024年同期增长8%），住院患者486人次（其中手术病例52例，主要为体表肿物切除、剖宫产等一级手术）。抽查门诊处方1200张，合格率98.5%（2024年为96%），主要问题为部分处方诊断与用药关联性描述简略（已纳入处方点评重点）；抽查住院病历200份，甲级病历率97%（2024年为93%），存在问题集中于部分病历的鉴别诊断内容不够详细（占比3%）、护理记录与病程记录时间节点偶有偏差（占比2%）。

（二）合理用药与药事管理

严格执行《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》，建立抗菌药物分级管理目录（限制使用级6种，非限制使用级12种）。2025年1-8月，门诊抗菌药物使用率18%（低于国家规定的20%），住院患者抗菌药物使用率45%（较2024年下降5%），抗菌药物使用强度（DDDs）为28.5（目标值≤40）。

药事管理方面，每月开展处方/医嘱点评，共点评处方8000张、医嘱6000条，对超说明书用药、溶媒选择不当等问题（占比1.2%）及时反馈并整改。中药饮片管理规范，库存合格率100%，煎煮流程符合《医院中药饮片管理规范》要求。

（三）急危重症救治能力

我院急诊科（含抢救室）配备专职医护人员8名（医师3名，护士5名），抢救设备齐全（除颤仪、呼吸机、心电监护仪等）。2025年1-8月，共救治急危重症患者62例（其中急性心梗5例、脑卒中12例、严重创伤23例、急产10例、中毒12例），抢救成功率93.5%（2024年为90%）。

抽查急救流程执行情况：从患者入院到完成初步