（2026年）一例脑梗塞合并骶尾Ⅲ期压疮患者的个案护理课件.pptxVIP

一例脑梗塞合并骶尾Ⅲ期压疮患者的个案护理个性化护理方案与专业实践

目录第一章第二章第三章患者病情介绍护理评估与问题识别个案护理计划制定与实施

目录第四章第五章第六章治疗管理与监测护理实施与干预护理效果评价与健康教育

患者病情介绍1.

脑梗塞病情概述突发偏瘫：患者表现为左侧肢体完全瘫痪，上肢抬举困难且下肢无法自主移动，经MRI证实为右侧大脑中动脉供血区梗死，累及运动皮层及放射冠区。急性期已接受阿替普酶静脉溶栓治疗，目前口服阿司匹林肠溶片联合氯吡格雷片抗血小板聚集。构音障碍：存在运动性失语，表现为言语含糊、词汇量减少，无法完整表达需求，可能与左侧额叶缺血损伤相关。语言康复训练中联合使用依达拉奉注射液以保护神经细胞功能。吞咽困难：因延髓缺血导致吞咽反射减弱，进食流质食物时频繁呛咳，需依赖鼻饲管营养支持，同步进行吞咽功能训练并口服胞磷胆碱钠胶囊促进神经修复。

创面特征骶尾部可见5cm×4cm全层皮肤缺损，深达皮下脂肪层，创面基底呈黄色腐肉伴部分黑色焦痂，周围皮肤红肿热痛，无脓性分泌物但存在潜行性窦道约2cm。因脑梗后长期卧床及局部受压，创面细菌培养提示金黄色葡萄球菌定植，已使用银离子敷料控制感染并每2小时翻身减压。患者疼痛评分为6分（数字评分法），翻身时加剧，需局部应用利多卡因凝胶联合口服对乙酰氨基酚缓释片镇痛。低蛋白血症（血清白蛋白28g/L）延缓创面愈合，通过鼻饲补充高蛋白营养剂及维生素C以促进组织修复。感染风险疼痛评估营养影响骶尾Ⅲ期压疮描述

基础健康状况评估既往10年高血压病史，血压波动于150-170/90-100mmHg，现服用苯磺酸氨氯地平片控制，但依从性较差。高血压病史空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，提示长期血糖控制不佳，需调整胰岛素用量并监测餐后血糖。糖尿病代谢异常心电图显示左心室肥厚，心超提示射血分数55%，无急性心衰表现但需限制每日输液量预防心脏负荷过重。心功能代偿期

短期目标为2周内压疮腐肉清除50%，长期目标为6周内实现坐位平衡及辅助下站立，预防深静脉血栓及肺部感染等并发症。个体化护理目标头颅MRI显示右侧基底节区急性梗死灶，DWI序列高信号；骶尾部超声提示压疮深达筋膜层，合并局部软组织水肿。影像学确诊神经内科建议维持双重抗血小板治疗，康复科制定每日1小时肢体被动训练；伤口护理小组规划清创联合负压引流方案。多学科会诊意见诊断依据与初步方案

护理评估与问题识别2.

神经系统功能评估意识状态与高级皮质功能：通过格拉斯哥昏迷评分系统评估患者眼动、语言和运动反应，观察定向力、记忆力及计算能力，判断是否存在嗜睡、谵妄等意识障碍，言语理解力下降提示语言中枢受累。运动功能测试：采用Fugl-Meyer量表系统评估上下肢肌力、协调性，通过指鼻试验、跟膝胫试验检测共济失调，观察是否存在偏瘫或肌张力异常（增高提示锥体束损害，降低见于周围神经病变）。感觉与反射检查：用棉絮、针尖分别测试浅感觉（触觉、痛觉），关节位置觉评估深感觉；腱反射亢进或减弱均属异常，巴宾斯基征阳性提示锥体束损伤，需双侧对比记录结果。

压疮分期判定根据Ⅲ期压疮标准确认全皮层缺失伴皮下脂肪暴露，检查创面大小、深度及基底颜色（是否存在黄色腐肉），测量潜行或窦道范围，记录渗出液性质（浆液性/脓性）。感染征象监测观察创周红肿、皮温升高情况，送检分泌物培养以明确病原体，评估是否伴全身症状（发热、白细胞升高），警惕骨髓炎等深部感染。疼痛评估采用数字评分法（NRS）量化疼痛程度，区分静息痛与换药时疼痛，观察患者面部表情、肢体退缩等非语言反应，记录镇痛药物效果。风险因素分析评估Braden量表评分（≤12分属高风险），分析压力源（体位受限时长）、剪切力（搬运方式）、潮湿（大小便失禁）及营养状态对压疮的影响。皮肤损伤程度评估

要点三营养状况筛查测量体重、BMI及血清白蛋白水平，记录24小时进食量，评估是否存在吞咽困难导致的摄入不足，计算NRS-2002营养风险评分≥3分需干预。要点一要点二日常生活活动能力采用巴氏量表（满分100分）评估进食、转移、如厕等基础活动，≤40分提示重度依赖；改良Rankin量表判定残疾等级（3-4级需全面康复支持）。肢体功能限制通过被动关节活动度测量发现偏瘫侧挛缩风险，使用NIHSS量表量化运动缺损（上肢肌力0-2级需防垂足），结合影像学定位梗塞灶与功能损害关联性。要点三营养与活动能力评估

神经功能缺损左侧偏瘫导致自主活动受限，需定时翻身、关节被动活动预防挛缩；构音障碍影响沟通，需配合语言训练与非语言交流工具。压疮感染风险骶尾部Ⅲ期压疮存在深部组织暴露，需严格清创换药（水凝胶敷料+银离子抗菌），每2小时翻身减压并使用气垫床降低局部压力。营养代谢失衡吞咽困难合并高代谢状态导致负氮平衡，需鼻饲高蛋白肠内营养（1.5kcal/ml）联合静脉