儿科护理病历书写.pptVIP

儿科护理病历书写规范与实务指南

第一章

儿科护理病历的重要性

护理质量的核心体现

护理病历是反映护理工作质量的重要载体,详细记录了护理人员对患儿的观察、评估、诊断和干预措施。规范的病历书写能够全面展现护理团队的专业能力和工作态度,是衡量护理质量的关键指标之一。

患儿安全的重要保障

儿科病历书写直接影响患儿的治疗效果和安全。准确、完整的护理记录能够为医护团队提供关键的诊疗依据,避免信息遗漏导致的治疗延误或错误,确保患儿在住院期间得到及时、恰当的护理干预。

法律与管理的基本要求

儿科护理病历书写的基本原则

及时、准确、客观、真实、完整

护理病历必须在护理活动完成后及时记录,确保信息的时效性。记录内容应客观反映患儿的实际情况,避免主观臆断。所有数据和观察结果必须真实可靠,不得伪造或篡改,同时要保证信息的完整性,不遗漏任何重要细节。

简明扼要,字迹清晰

病历书写应使用规范的医学术语,表达简洁明了,突出重点。避免使用模糊不清的描述或过于冗长的文字。字迹必须清晰工整,确保他人能够准确阅读。涂改应按规范进行,保持病历的整洁性和严肃性。

遵守规定,保护隐私

儿科护理病历的特殊性

依赖家属提供信息

患儿年龄小,表达能力有限,病史采集主要依赖家属提供。护理人员需要耐心细致地与家属沟通,获取准确的疾病信息、症状描述和生活习惯等资料,同时要善于观察患儿的非言语表现。

关注特殊内容

儿科护理病历需要特别记录生长发育指标、喂养方式、营养状况、预防接种史等儿童特有的内容。这些信息对于评估患儿的整体健康状况和制定护理计划至关重要。

细致记录变化

儿童病情变化快,生命体征波动较大。护理病历需要详细记录体温、脉搏、呼吸等生命体征的动态变化,以及各项护理措施实施后的效果,为医疗决策提供可靠依据。

第二章

儿科护理病历书写内容结构

01

患儿基本信息

完整记录患儿的姓名、性别、年龄(出生日期)、民族、住址、家长姓名及联系方式等基础信息。对于新生儿,还需记录胎龄、出生体重等特殊信息。确保信息准确无误,便于识别和联系。

02

现病史及护理观察

详细描述患儿的主要症状、发病时间、病情演变过程及就诊经过。护理观察重点包括患儿的精神状态、体征变化、对治疗的反应等。记录要客观具体,避免使用模糊描述,注意时间节点的准确性。

03

既往史、家族史及过敏史

询问并记录患儿既往的疾病史、手术史、输血史等。了解家族中是否有遗传性疾病或传染病史。特别要详细记录药物、食物等过敏史,防止过敏反应的发生,确保用药安全。

04

生活习惯与发育史

全面了解患儿的睡眠模式、饮食习惯、运动能力、语言发展等情况。记录生长发育里程碑的达成情况,如抬头、坐立、行走、说话等。这些信息有助于评估患儿的整体发育水平和制定个性化护理方案。

新生儿科病历书写重点

孕产史详细记录

记录母亲的胎次、产次、孕期情况(孕周、产检结果、妊娠并发症等)及分娩方式(顺产或剖宫产、是否使用产钳或胎吸等)。这些信息对评估新生儿的健康状况和潜在风险至关重要。

出生情况评估

准确记录出生体重、身长、头围等体格测量数据。详细记录Apgar评分(1分钟和5分钟),评估新生儿的生命体征和适应能力。观察并记录黄疸出现时间、程度及进展情况。

体格检查要点

仔细检查并记录脐带情况(脐带脱落时间、脐部愈合状况)、囟门大小及张力、原始反射(觅食反射、吸吮反射、拥抱反射等)的存在与否,以及肌张力的正常与异常表现。

喂养与预防接种

详细记录喂养方式(母乳喂养、人工喂养或混合喂养)、喂养量及耐受情况。记录预防接种史,包括卡介苗、乙肝疫苗的接种时间和部位,为后续健康管理提供参考。

儿科体格检查记录要点

4

关键测量指标

头围、身长、胸围、体重

4

生命体征监测

体温、脉搏、呼吸、血压

测量与记录规范

使用标准测量工具,准确测量头围、身长、胸围及体重,并与同龄儿童生长曲线对比,评估生长发育状况。观察皮肤颜色、弹性、有无皮疹或出血点,黏膜是否湿润红润。

检查囟门大小、张力及闭合情况,四肢活动度和对称性,有无畸形或运动障碍。动态监测并记录体温(腋温或肛温)、脉搏(心率)、呼吸频率和血压,注意异常波动。

评估神经系统反射(如膝反射、巴宾斯基征等)和肌张力,判断神经系统发育是否正常。所有检查结果应准确、详细地记录在病历中。

第三章

护理措施与护理诊断书写

明确护理诊断

根据患儿的具体情况,结合护理评估结果,准确提出护理诊断。诊断应具体、可测量,并反映患儿的主要护理问题和潜在风险。

制定护理计划

针对每个护理诊断,制定具体的护理目标和措施。详细记录护理计划的实施过程,包括时间、方法、剂量等关键信息。

评估与调整

持续观察护理措施的效果,及时评估患儿的反应和病情变化。根据评估结果调整护理方案,确保护理目标的实现。

记录配合情况

详细记录患儿及家属对护理措施的配合程度,以及健康教