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医院手术室感染控制管理办法

第一章总则

第一条目的与依据

为有效预防和控制医院手术室感染，保障患者医疗安全，提高医疗质量，降低医院感染发生率，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，特制定本办法。本办法旨在规范手术室各项操作流程，强化各级人员感染控制意识，落实感染控制责任，营造安全的手术环境。

第二条适用范围

本办法适用于本院手术室全体工作人员（包括医师、护士、麻醉师、技师、进修实习人员及其他辅助人员），以及进入手术室的所有人员（包括患者、参观人员、外来手术器械厂商技术人员等）。

第三条基本原则

手术室感染控制管理遵循“预防为主、防治结合、全员参与、持续改进”的原则。坚持以患者为中心，将感染控制理念融入手术室工作的各个环节，严格执行各项操作规程，确保各项控制措施落到实处。

第二章组织管理与职责

第四条组织架构

医院成立手术室感染控制管理小组，由手术室主任担任组长，护士长、感控专职人员、麻醉科负责人及高年资医护人员代表组成。小组负责制定和修订本办法，监督执行情况，组织培训与考核，分析感染数据，提出改进措施。

第五条职责分工

1.医院感染管理科：负责对手术室感染控制工作进行技术指导、监督检查、业务培训和数据统计分析。

2.手术室主任/护士长：是本科室感染控制第一责任人，负责组织实施本办法，确保各项制度落实，加强科室人员管理和教育，及时处理感染相关问题。

3.手术室全体人员：严格遵守本办法及各项操作规程，掌握并正确执行感染控制技术，主动参与感染监测与报告。

4.手术医师：对手术患者的感染风险评估、术前准备、术中无菌操作及术后处理负主要责任。

5.麻醉医师：负责麻醉相关操作的感染控制，如气道管理、动静脉穿刺等，确保麻醉器械的清洁与消毒。

第三章环境与布局管理

第六条区域划分与管理

手术室应严格划分限制区（手术间、无菌物品存放间、刷手间等）、半限制区（器械清洗打包间、敷料准备间、恢复室等）和非限制区（更衣室、办公室、会议室等）。各区之间应有明显标识和物理屏障，人员和物品按规定路线流动，避免交叉污染。

第七条通风与空气净化

1.洁净手术部应符合国家相关标准，根据手术级别设置相应的空气洁净度级别，定期进行维护和监测。

2.非洁净手术间应采用良好的通风设施，每日手术前、后应进行空气净化或紫外线消毒。

3.手术过程中，应保持手术间门关闭，减少人员进出和不必要的走动，维持层流效果。

第八条清洁与消毒

1.日常清洁：每日手术前对手术间物体表面（手术台、器械车、麻醉机、监护仪等）进行清洁消毒；手术结束后，对污染表面进行彻底清洁消毒。每周进行一次彻底的卫生大扫除。

2.终末消毒：感染手术（如肝炎、结核、多重耐药菌感染等）结束后，应按照特殊感染控制流程进行严格的终末消毒处理，包括空气、物体表面、地面等。

3.清洁工具应分区使用，并有明显标识，避免交叉使用造成污染。

第四章人员管理

第九条人员准入与行为规范

1.进入手术室人员必须更换手术室专用衣、裤、鞋、帽、口罩，头发、口鼻不得外露。

2.患有感染性疾病（如流感、皮肤化脓性感染等）或手部有破损者，原则上不应参与手术或进入限制区。

3.严禁在手术间内吸烟、饮食、大声喧哗，禁止携带与手术无关的物品进入。

4.手术人员应严格遵守无菌技术操作规程，减少不必要的交谈和活动。

第十条手卫生

1.严格执行手卫生规范，在接触患者前后、进行无菌操作前、接触血液体液后等情况下，必须按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。

2.手术室应配备合格的手卫生设施，包括非手触式水龙头、洗手液、干手用品及速干手消毒剂，并置于方便取用的位置。

3.定期对医护人员手卫生依从性进行监测与考核。

第十一条个人防护

1.根据手术风险评估，正确选择和佩戴个人防护用品，如口罩、帽子、护目镜/防护面罩、手套、手术衣、防水围裙/隔离衣等。

2.手术衣应覆盖全部裸露皮肤，无菌手套应无破损并正确佩戴。

3.接触患者血液、体液、分泌物时，必须采取有效的防护措施，防止职业暴露。发生职业暴露后，应立即按照规定流程处理并报告。

第十二条无菌技术操作

1.手术人员应严格执行外科手消毒、穿无菌手术衣、戴无菌手套等操作规程。

2.术中保持无菌区域的完整性，无菌物品一旦被污染或怀疑污染，应立即更换。

3.手术器械、敷料等物品的传递应符合无菌要求，避免跨越无菌区。

第五章物品管理

第十三条无菌物品管理

1.无菌物品（器械、敷料、一次性用品等）应存放于阴凉、干燥、通风良好的无菌物品存放间，按有效期先后顺序摆放，并定期检查。

2.灭菌物品包装应完好无损，标识清晰（品名、规格、灭菌日期、失效日期、灭菌器编号、操作者等）