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2025年度医疗美容服务规范自查整改方案

为全面落实《医疗美容服务管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》等法规要求，进一步规范医疗美容服务行为，提升医疗质量安全水平，切实维护消费者合法权益，结合机构实际情况，制定本自查整改方案。本方案以“严规范、强管理、防风险、提质量”为核心目标，通过全流程、全覆盖的自查自纠，系统梳理服务环节中的薄弱环节，建立问题清单与整改台账，确保2025年内实现医疗美容服务标准化、规范化、精细化管理。

一、组织架构与职责分工

成立“2025年度医疗美容服务规范自查整改领导小组”（以下简称“领导小组”），由机构主要负责人任组长，分管医疗、护理、药械、质控的副院长任副组长，成员包括医务科、护理部、药学部、器械科、门诊部、投诉办等部门负责人。领导小组下设办公室（设在医务科），负责统筹协调、进度跟踪、资料汇总等日常工作。

职责分工：

-组长：全面领导自查整改工作，审批整改方案与重大整改措施，督导整改效果。

-副组长：分管领域内牵头组织专项检查，协调跨部门问题整改，定期向组长汇报进展。

-医务科：负责医疗质量、诊疗行为、医师资质、医疗文书等环节的自查与整改；组织医疗核心制度落实情况检查。

-护理部：负责护理操作规范、护理文书、患者术后护理等环节的自查与整改；监督护理人员资质与培训。

-药学部/器械科：负责药品、医疗器械（含注射类、光电类设备）的采购、储存、使用全流程管理的自查与整改；核查产品合法性与追溯记录。

-门诊部：负责患者接诊、术前沟通、知情同意书签署、收费规范等环节的自查与整改；收集患者反馈意见。

-投诉办：负责梳理2023-2024年度投诉数据，分析高频问题，提出针对性整改建议；跟踪投诉处理满意度。

二、自查范围与重点内容

本次自查覆盖医疗美容服务全流程，重点围绕机构资质、人员资质、诊疗行为、药械管理、医疗文书、宣传营销、患者安全七大维度展开，具体内容如下：

（一）机构与人员资质规范

1.机构资质：核查《医疗机构执业许可证》是否在有效期内，诊疗科目是否明确包含“医疗美容科”“美容外科”“美容皮肤科”等核准项目；检查医疗用房面积、功能分区（如手术室、治疗室、换药室）是否符合《医疗美容机构基本标准（2022版）》要求；校验消防、环保、感染控制等配套设施是否达标。

2.人员资质：

-医师：检查主诊医师是否具备《医师执业证书》且执业范围为“医疗美容”或“外科（美容外科专业）”“皮肤科（美容皮肤科专业）”；非主诊医师参与诊疗的，是否在主诊医师指导下开展工作；外籍医师短期行医是否取得《外国医师短期行医许可证》。

-护士：核查护士执业证书是否在有效期内，是否经医疗美容护理专业培训并考核合格；手术室护士是否具备外科手术配合经验。

-其他人员：麻醉医师、药师、设备操作人员是否具备相应执业/从业资格；咨询人员是否存在冒充医师开展诊疗建议的行为。

（二）诊疗行为规范

1.手术分级管理：对照《医疗美容项目分级管理目录》，检查开展的手术项目是否与机构级别、医师技术能力匹配；三级以上美容外科手术是否执行术前多学科讨论（MDT）制度，是否存在超范围开展高风险项目（如面部骨骼轮廓整形、巨乳缩小术）的情况。

2.术前评估与沟通：核查是否对患者进行全面术前检查（如血常规、凝血功能、传染病四项、心电图等），特殊项目（如吸脂术）是否增加心功能、肺功能评估；术前沟通记录是否完整，是否明确告知手术风险、预期效果、恢复期注意事项，是否存在夸大疗效或隐瞒风险的表述。

3.术中质量控制：检查手术室是否符合无菌操作要求（温度22-25℃，湿度40-60%），手术记录是否实时填写（包括手术时间、步骤、出血量、植入材料型号等）；麻醉过程是否全程监测生命体征（血压、心率、血氧饱和度），麻醉记录单是否完整；急救药品、设备（如除颤仪、呼吸气囊）是否处于备用状态。

4.术后随访与管理：术后72小时内是否进行至少2次随访（电话或门诊），记录伤口愈合、疼痛、并发症等情况；术后1个月、3个月、6个月是否进行效果评估并留存记录；是否存在“术后失联”或未及时处理并发症的情况。

（三）药品与医疗器械管理

1.采购与验收：核查药品（如局麻药物、肉毒毒素）、医疗器械（如激光设备、填充材料）的供应商是否具备合法资质（营业执照、药品/器械经营许可证），采购合同是否明确质量责任；进口产品是否提供报关单、检验检疫证明及中文说明书。

2.储存与使用：

-药品：麻醉药品、精神药品是否专柜加锁、双人双锁管理，账物是否相符；生物制剂（如玻尿酸）是否按说明书要求冷藏（2-8℃），是否存在过期使用情况。

-医疗器械：光电类设备（如