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2026年城市社区卫生服务计划

2026年城市社区卫生服务将以“全周期健康管理、精准化服务供给、数字化能力支撑”为核心方向，聚焦居民健康需求痛点，强化基层卫生服务网底功能，着力构建“预防-诊疗-康复-健康促进”一体化服务体系。结合国家基层卫生健康高质量发展要求及本地区居民健康数据动态监测结果，现制定本年度社区卫生服务具体实施方案如下：

一、基础服务能力提质工程

以“强基础、补短板”为目标，全面提升社区卫生服务机构诊疗、康复、公共卫生服务硬件与软件水平。

（一）设备配置标准化升级

1.依据《社区卫生服务中心服务能力标准（2025版）》，完成辖区内所有社区卫生服务中心（站）基础设备达标改造。重点配置全自动生化分析仪（每中心1台）、便携式彩色多普勒超声仪（每2个社区站1台）、智能健康监测终端（覆盖90%家庭医生团队）、中医康复理疗设备（针灸、推拿、中频电疗仪等，每中心不少于8类）。

2.增设“一站式”健康检测区，配备身高体重仪、血压计、血糖仪、骨密度检测仪、肺功能仪等自助检测设备，支持居民刷身份证或健康码自助检测并生成简易报告，检测数据实时同步至电子健康档案。

（二）人才队伍能力提升计划

1.实施“3+2+1”分层培训机制：社区医生每年完成3次区级集中培训（涵盖慢性病管理、中医适宜技术、急诊急救），每2月参与1次与三级医院的远程病例讨论，每季度跟随上级医院专科医生开展1次“跟岗实践”（重点科室：全科医学科、内分泌科、老年医学科）。

2.推行“全科+专科”双导师制，为新入职社区医生配备1名院内资深全科医师和1名上级医院专科医师作为导师，通过“临床带教+远程指导”模式，确保1年内独立开展常见疾病诊疗、慢性病随访及家庭医生签约服务。

3.建立激励性薪酬分配制度，将家庭医生签约服务质量、居民满意度、公共卫生项目完成率与绩效直接挂钩，绩效倾斜比例不低于30%；对获得“省级基层优秀医师”“社区健康管理能手”等称号的人员，给予一次性奖励5000元并优先推荐职称晋升。

二、重点人群健康管理精准行动

针对本地区居民健康大数据分析显示的“60岁以上老年人占比23%、高血压规范管理率78%、0-6岁儿童视力筛查异常率12%”等核心指标，制定差异化健康管理策略。

（一）老年健康服务提质

1.建立“1+1+N”老年健康管理团队（1名全科医生+1名护士+N名志愿者/家属），为辖区80岁以上高龄老人、失能/半失能老人、独居老人提供“每月1次上门随访+季度健康评估+年度综合体检”服务。

2.开展老年综合征干预试点：针对认知功能障碍、跌倒风险、营养不良等老年常见问题，制定个性化干预方案。例如，对筛查出的轻度认知障碍老人，每周组织1次记忆训练小组活动；对高跌倒风险老人，上门进行居家环境适老化改造指导（如安装扶手、防滑地垫），并发放防跌倒辅助器具（如四脚拐杖）。

3.建设“社区老年健康驿站”，整合中医理疗、健康讲座、适老产品体验等功能，每周开放5天，由社区医生、康复治疗师轮流坐诊，提供免费中医推拿、血压血糖监测、健康咨询等服务。

（二）慢性病全程管理强化

1.推行“双指标”管理模式：对高血压、糖尿病患者，除监测血压、血糖等生物指标外，同步跟踪健康行为指标（如运动频率、饮食结构、用药依从性），通过“健康积分”激励居民参与管理（如每周运动达标奖励10积分，可兑换健康科普资料或免费体检项目）。

2.建立“社区-医院-药企”联动机制：与二级以上医院内分泌科、心内科合作，为病情不稳定患者开通“绿色转诊通道”，转诊后由社区医生继续跟进院外康复；与连锁药店合作，在社区卫生服务站设置“慢性病用药咨询角”，由药师每周固定时间驻点，指导患者合理用药。

3.开发“慢性病自我管理APP”，内置个性化健康食谱、运动指导视频、用药提醒功能，支持患者上传监测数据并生成趋势图，社区医生可通过后台实时查看数据，对异常值自动预警并触发随访。

（三）儿童青少年健康护航

1.深化“医校协同”模式：与辖区内所有中小学、幼儿园建立健康联络机制，社区医生每月驻校1天，开展视力筛查、脊柱侧弯初筛、生长发育评估等服务；针对筛查出的视力异常儿童，建立“一对一”随访档案，每3个月复查并指导用眼习惯。

2.开设“儿童健康小课堂”：每月举办2次亲子健康活动，内容涵盖合理膳食（如“认识食物金字塔”）、口腔保健（如正确刷牙方法）、心理健康（如情绪管理）等，邀请家长和儿童共同参与，通过游戏、动画等形式提升参与度。

3.加强托育机构卫生指导：对辖区内注册托育机构开展“季度卫生评估”，重点检查卫生消毒、儿童餐食营养、传染病防控等，对评估优秀的机构授予“健康托育示范单位”称号并予以宣传推广。

三、医防融合