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血管性水肿患者护理评估查房

第一章

血管性水肿概述

什么是血管性水肿?

血管性水肿是由皮肤和黏膜小血管反应性扩张及通透性增加引起的局限性水肿,主要累及真皮深层和皮下组织。这种疾病的发病机制涉及复杂的免疫反应和血管活性物质释放,导致组织液外渗和局部肿胀。

血管性水肿常见于面部、口唇、眼睑、舌头及四肢等部位,表现为突发性、非凹陷性肿胀。与表浅的荨麻疹不同,血管性水肿累及深层组织,可能伴随荨麻疹同时出现。

血管性水肿的分类

急性与慢性分类

急性血管性水肿发病突然,持续时间通常在24-72小时内。慢性血管性水肿反复发作,持续时间超过6周,需要长期管理和监测。

过敏性血管性水肿

由外源性过敏原引起,包括药物(如青霉素、阿司匹林)、食物(如坚果、海鲜)、昆虫叮咬等。这是最常见的类型,约占所有病例的60%以上。

遗传性血管性水肿

由C1酯酶抑制物缺乏或功能异常引起,具有家族遗传倾向。患者常在青春期后开始发病,需要特殊的治疗方案和长期监测。

物理性诱发型

突发肿胀生命威胁

第二章

临床表现与诊断要点

典型症状

局部皮肤肿胀

水肿部位皮肤紧张光亮,质地柔软,边界不清晰。与荨麻疹的风团不同,血管性水肿累及深层组织,肿胀更加明显,触诊有弹性感。肿胀可呈非对称性分布。

伴随症状表现

患者常伴有瘙痒、灼热感或疼痛,特别是在水肿进展期。部分患者可能出现紧绷感和不适感。症状严重程度与水肿范围和累及部位相关。

皮肤按压特征

皮肤按压后凹陷消退较缓慢,这是血管性水肿的重要特征之一。与单纯荨麻疹的即刻消退不同,深层组织水肿需要更长时间恢复。

危急情况警示

诊断流程

详细病史采集

询问发病时间、诱因、既往过敏史、家族史、用药史及近期饮食情况。重点关注是否有类似发作史,是否存在潜在过敏原接触。

系统体格检查

评估肿胀部位、范围、程度和皮肤完整性。检查呼吸道是否受累,监测生命体征。注意观察是否伴有荨麻疹或其他皮肤表现。

实验室检查

进行血液常规、免疫指标检测、过敏原检测。必要时检测补体水平、C1酯酶抑制物及其功能,以鉴别遗传性血管性水肿。

特殊检查评估

典型病例分享

患者李女士,35岁

因静脉注射青霉素治疗上呼吸道感染后15分钟,突然出现面部肿胀,特别是口唇和眼睑明显水肿。患者感觉呼吸困难,伴有胸闷和焦虑。

紧急处理措施

立即停止青霉素输注

急诊肌肉注射肾上腺素0.3mg

静脉给予糖皮质激素和抗组胺药

持续监测生命体征和氧饱和度

准备气道管理设备备用

第三章

护理评估重点

评估内容详解

水肿评估

详细记录水肿部位(面部、四肢、躯干等)、范围(局限性或广泛性)、程度(轻度、中度、重度)及进展速度。使用标准化评分工具量化水肿程度,便于追踪变化趋势。

伴随症状监测

密切观察呼吸困难程度、是否发热、疼痛性质和程度。特别关注声音变化、吞咽困难等提示气道受累的征象,这些是危及生命的早期信号。

生命体征监测

每15-30分钟监测血压、心率、呼吸频率、体温和氧饱和度。重点关注呼吸频率增快、氧饱和度下降、血压波动等异常指标,及时发现病情变化。

皮肤状况评估

检查皮肤颜色、温度、湿度和完整性。注意有无破损、皮疹、感染迹象(红肿热痛)。水肿部位皮肤张力增加,容易发生破损,需要加强保护。

心理状态评估

生命体征异常警示

呼吸系统警示

呼吸急促(24次/分)、喘鸣音提示气道受累,是喉头水肿的危险信号。需立即通知医生,准备气道管理和急救设备,包括肾上腺素、氧气、吸引器等。

循环系统警示

血压下降(收缩压90mmHg)可能为过敏性休克征兆,需要立即建立静脉通路,快速补液,准备血管活性药物。持续心电监护,密切观察循环状态。

体温变化警示

发热(38°C)可能提示感染或严重过敏反应。需要进行感染筛查,必要时采集血培养标本,根据医嘱使用退热药物和抗生素。

氧合状态警示

氧饱和度95%提示缺氧,需立即给予氧疗。根据缺氧程度选择鼻导管、面罩或高流量氧疗,必要时准备辅助通气。

体液平衡监测

24小时出入量记录

准确记录患者24小时内的液体摄入量和排出量,包括:

入量:口服液体、静脉输液、饮食中的液体成分

出量:尿量、引流液、呕吐物、不显性失水(约500-800ml/日)

计算出入量差值,评估体液平衡状态

出入量失衡可能提示治疗效果或疾病进展,需要及时调整治疗方案。特别关注尿量变化,尿量减少可能提示血容量不足或肾功能异常。

体重监测

每日固定时间(清晨排尿后)测量体重,评估水肿变化趋势。体重增加提示水肿加重,体重下降提示水肿消退,治疗有效。

第四章

护理诊断与问题分析

基于全面的护理评估,建立准确的护理诊断是制定科学护理计划的关键环节。本章将介绍血管性水肿患者的常见护理诊断、问题优先级排序原则,以及如何将评估结果转化为可操作的护理措施。

常见护理诊断

1

体液过多

相关因素:血管通透性增加,组织液潴留

主要表