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2025年护理院照护服务自查报告

为全面落实《养老机构服务安全基本规范》（GB35796-2023）及《长期护理失能等级评估规范》（MZ/T039-2025修订版）要求，切实提升照护服务质量，我院于2025年10月1日至11月30日开展了为期两个月的照护服务专项自查工作。本次自查覆盖全院126名在住老人（其中重度失能58人、中度失能42人、轻度失能26人），涉及生活照护、医疗护理、安全管理、心理支持、家属沟通五大核心板块，通过查阅2025年1-9月服务记录3200余份、现场观察服务过程180小时、访谈老人及家属212人次、组织护理员技能考核4轮等方式，系统梳理服务流程中的薄弱环节，现形成自查报告如下：

一、生活照护服务自查情况

生活照护是失能老人照护的基础，我院严格按照《老年人生活照料服务规范》（MZ/T032-2025）执行“一人一策”照护计划。自查发现，95%的照护计划能根据老人失能等级动态调整（如8月为3名吞咽障碍老人调整进食体位，9月为2名认知症老人优化如厕时间），但仍存在三方面问题：

1.个性化服务精准度不足：抽查30份饮食记录发现，2名糖尿病老人存在餐间加餐碳水化合物超标现象（最大偏差达15g），主要原因是护理员对新版《老年慢性病营养管理指南》理解不深，未完全掌握“食物交换份法”应用；1名髋部术后老人的体位转换记录中，未体现“30°侧卧位”的具体支撑垫使用情况，反映照护计划执行细节需进一步规范。

2.清洁照护时效性待提升：通过智能手环监测（我院2025年3月试点安装100台生命体征监测设备），发现2名重度失能老人在尿湿后平均更换纸尿裤时间为28分钟（规范要求≤20分钟），主要因白班护理员与夜班交接时未明确记录最近一次更换时间，导致响应延迟。

3.适老化辅助器具使用培训缺位：8名使用助行器的轻度失能老人中，2人存在“未调整助行器高度导致肩部代偿”问题，3人未掌握“三点步态”正确方法，根源在于新入院老人辅助器具使用培训仅由护理员口头指导，缺乏康复师参与的标准化教学流程。

针对上述问题，我院已采取三项整改措施：一是邀请市营养学会专家开展“慢性病营养管理”专题培训（11月已完成2场，覆盖全体护理员），修订《饮食照护操作手册》，增加“食物称量记录”环节；二是优化护理交接班流程，要求记录“最近一次排泄时间、纸尿裤饱和度”等关键信息，并在护理站设置电子屏实时显示需重点关注老人的照护需求；三是联合市康复医院制定《辅助器具使用培训标准》，要求新入院老人由康复师、护理员共同完成“评估-示范-实操-考核”四步培训，考核合格后方可独立使用。

二、医疗护理服务自查情况

作为具备医疗资质的护理院（我院2024年12月取得《医疗机构执业许可证》），医疗护理是核心竞争力。本次自查重点核查《老年护理分级标准》（WS/T508-2025）落实情况，覆盖基础护理（生命体征监测、用药管理）、专科护理（压疮预防、管道护理）、急救处置三大领域：

-基础护理：2025年1-9月共监测生命体征12.6万次，数据完整率99.8%，但发现3次血压测量值与电子血压计自动记录存在±5mmHg偏差，经追溯为护理员未按规范“测量前静坐5分钟”导致；用药管理方面，2860次口服药发放中，1次出现“甲磺酸倍他司汀片”与“盐酸倍他司汀片”混淆（因药名相似未双人核对），所幸未造成不良后果。

-专科护理：压疮预防成效显著，全院压疮发生率0.3%（低于行业平均1.2%），但1名截瘫老人骶尾部出现Ⅰ期压疮（入院时皮肤完整），分析原因为气垫床充气压力未按体重调整（老人体重78kg，气垫床压力设置为8kPa，建议10-12kPa）；3名留置尿管老人中，1人出现尿袋高于膀胱水平（违反“防逆流”原则），系护理员更换尿袋时未及时调整悬挂高度。

-急救处置：2025年共处理突发情况17次（包括低血糖4次、心绞痛3次、噎食2次），其中1次低血糖处置延迟（从发现到喂服糖水间隔12分钟，规范要求≤10分钟），因护理员未随身携带葡萄糖片；噎食处置模拟考核中，2名护理员海姆立克法手法错误（按压位置偏低），导致模拟假人未排出“异物”。

整改措施聚焦“制度细化+技能强化”：一是修订《生命体征监测操作规范》，增加“测量环境温度（22-26℃）、老人体位（坐位/卧位）”记录项，要求测量后核对电子设备自动数据；二是实行“高风险药品双人核对+智能药盒提醒”（12月已采购50台智能药盒，可语音提示药品名称、剂量）；三是压疮预防新增“体重-气垫压力对照表”，要求每班交接时检查气垫床运行状态；四是急救物资实行“护理员随身包”制度（内置葡萄糖片、急救卡片），并邀请市急救中心开展“海姆立克法+低血糖处置”专项培训（12月计划培训4轮，考核不合格者暂停独立值班）。

三、安全管