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2025年基层医疗卫生机构医疗质量自查报告

为全面落实国家卫生健康委《关于加强基层医疗卫生机构医疗质量管理的通知》（国卫医发〔2023〕XX号）要求，切实提升服务质量和患者安全水平，我院于2025年X月至X月开展了为期X个月的医疗质量全面自查工作。本次自查覆盖医疗、护理、药事、院感、公共卫生等全业务领域，通过病历抽查、现场考核、系统数据比对、患者满意度调查等方式，累计调取门诊病历XX份、住院病历XX份，抽查处方XX张，检查设备XX台次，访谈医务人员XX人次、患者及家属XX人次，形成问题清单XX项，现将自查情况报告如下：

一、机构基本情况与质量建设基础

我院为XX市XX区XX街道社区卫生服务中心（加挂XX镇卫生院牌子），服务辖区面积XX平方公里，覆盖XX个社区（村），常住人口XX万人（其中65岁以上老年人XX人，高血压患者XX人，糖尿病患者XX人）。机构核定编制XX人，现有在岗职工XX人，其中卫生专业技术人员XX人（执业医师XX人，执业助理医师XX人，注册护士XX人，公共卫生医师XX人，药剂人员XX人，检验人员XX人）；高级职称XX人，中级职称XX人，本科及以上学历占比XX%。

业务用房面积XX平方米，设置全科、内科、外科（门诊）、中医科、康复科、预防保健科、口腔科（限门诊）等临床科室，以及检验、影像、心电、超声等医技科室；配备全自动生化分析仪（XX型号）、数字化X线机（DR）、彩色多普勒超声诊断仪（XX型号）、十二导联心电图机、除颤仪、中药煎药机等基础设备；2024年完成电子病历系统升级，实现与区医共体总院、区公共卫生信息平台数据互联互通，电子病历应用水平分级评价达到3级。

近三年，我院年门急诊量稳定在XX万人次左右，住院量XX人次（主要为老年慢性病急性发作、术后康复等），家庭医生签约服务覆盖率XX%（重点人群签约率XX%），基本公共卫生服务项目绩效考核连续两年位列全区前XX%。2024年通过“优质服务基层行”推荐标准复评，2025年X月被列为XX省基层中医药服务能力提升工程“特色科室建设单位”。

二、医疗质量关键领域自查情况

（一）医疗核心制度落实

围绕首诊负责制、三级查房、会诊制度、病例讨论、分级护理、危急值报告等18项核心制度，通过查阅2025年1-6月运行病历及归档病历，结合医务人员现场考核，重点核查执行规范性。

-首诊负责制：抽查门诊病历XX份，未发现推诿患者现象；急诊患者接诊记录完整率100%，急危重症患者转诊流程规范，与上级医院转诊对接单签署率100%。

-三级查房：住院病历XX份中，主任医师（含副主任医师）查房记录平均每周XX次（规范要求≥2次），主治医师查房每日XX次（规范要求≥1次），住院医师查房每日XX次；但存在2份病历上级医师查房签名滞后（分别延迟1天、2天），1份病历查房记录未体现对患者症状变化的分析。

-会诊制度：院内会诊响应时间平均XX分钟（规范≤30分钟），会诊记录完整率98.6%（2份记录未明确后续处理建议）；院外会诊（通过医共体远程平台）XX次，均在24小时内完成，反馈率100%。

-病例讨论：疑难病例讨论XX次，记录涵盖诊断依据、鉴别诊断、治疗方案等要素；死亡病例讨论XX次，讨论时间均在患者死亡后72小时内（规范≤7天），但1次讨论记录未体现对诊疗过程的系统性反思。

（二）诊疗规范与临床路径执行

以全科、内科、中医科为重点，抽取2025年1-6月门诊病历XX份（其中慢性病随访病历XX份）、住院病历XX份（主要为肺炎、高血压性心脏病、腰椎间盘突出症等），对照《国家基层医疗机构诊疗指南（2023版）》《中医优势病种诊疗方案（2024年修订）》核查诊疗行为。

-门诊诊疗：慢性病随访病历中，血压/血糖监测记录完整率100%，用药调整均标注依据（如“血压控制不佳，加用XX药物”）；但3份糖尿病随访病历未记录糖化血红蛋白检测结果（2025年要求每半年至少1次），2份高血压病历未评估患者生活方式干预效果（如盐摄入量、运动情况）。

-住院诊疗：XX份肺炎住院病历中，95%按《基层肺炎诊疗路径》完成血常规、C反应蛋白、胸部X线检查，抗菌药物使用符合“社区获得性肺炎”分级原则（无越级使用现象）；但2份病历未在入院24小时内完成痰涂片检查（因我院检验室夜间未开放，外送检测延迟），1份病历出院带药未标注用药疗程（仅写“长期服用”）。

-中医特色诊疗：中医科门诊病历XX份中，辨证论治记录完整率97.3%（3份未详细描述舌脉特征），针灸、推拿等操作记录规范率99%（1次推拿记录未标注手法力度）；中药处方XX张，配伍禁忌筛查率100%（通过系统自动拦截），但存在1张处方中药饮片剂量超出《中国药典》规定上限（医师未标注特殊说明）。

（三）