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2025年慢性病医保保障服务自查报告

为全面落实《“健康中国2030”规划纲要》及国家医保局关于加强慢性病保障的系列部署，我单位严格对照《2025年国家医疗保障工作要点》《慢性病门诊保障管理办法（2025年修订版）》等文件要求，对本区域慢性病医保保障服务开展全流程自查。本次自查覆盖2024年1月至2025年6月期间政策执行、待遇落实、服务优化、基金管理等核心环节，通过数据比对、现场走访、患者座谈、机构调研等方式，收集有效样本2.3万份，形成问题清单4类17项，现报告如下：

一、慢性病医保保障服务主要成效

（一）参保覆盖与政策落实持续强化

截至2025年6月底，本区域基本医疗保险参保率稳定在96.8%，其中高血压、糖尿病、冠心病等12类纳入国家统一管理的慢性病患者参保率达100%，无因未参保导致保障缺失的情况。严格执行国家新版医保药品目录，将217种慢性病治疗药品（含15种国家谈判抗癌药）纳入门诊慢特病支付范围，政策范围内报销比例由2023年的70%提升至75%，年度最高支付限额平均提高1.2万元（达到8-12万元区间）。通过“医保电子凭证+参保地备案”模式，实现高血压、糖尿病等5类慢性病跨省门诊直接结算全覆盖，2024年以来累计为3.2万名异地就医患者直接结算费用1.8亿元，平均减少个人垫付资金1.1万元/人。

（二）服务优化与便捷性显著提升

依托“互联网+医保”服务平台，推广慢性病“线上复诊、在线开方、医保结算、配送到家”全流程服务。2024年1月至2025年6月，累计开展线上慢特病复诊12.7万人次，线上购药结算8.9万笔，其中60岁以上患者占比达68%，平均节省往返医院时间4.5小时/次。全面落实长处方管理政策，为病情稳定的慢性病患者提供4-12周长期用药，2025年上半年长处方占比达慢特病门诊处方的41%，较2023年提升23个百分点，有效减少患者频繁就医负担。在基层医疗机构增设医保服务站32个，配备专职医保药师117名，实现乡镇级以上医疗机构慢特病认定“一站式”办理，认定时限由15个工作日压缩至7个工作日，2025年上半年新增慢特病认定患者1.6万人，群众满意度达92%。

（三）基金管理与风险防控稳中向好

建立慢性病医保基金专项监测机制，通过智能审核系统对慢特病门诊费用实行“事前提醒、事中审核、事后稽查”全链条监管。2024年以来，系统累计拦截不合理费用2376万元，涉及重复开药、超量用药、非治疗性检查等违规行为，追回违规资金189万元，处罚违规医疗机构5家（其中暂停医保服务1家）。强化医保、卫健、市场监管等部门协同，联合开展慢性病药品使用专项检查3次，覆盖二级以上医院28家、零售药店123家，重点核查高血压、糖尿病等常用药的采购、使用、库存一致性，未发现大规模串换药品、虚记费用等严重违规行为。2024年慢性病医保基金支出占比为28.3%，较2023年下降1.2个百分点，基金使用效率进一步提升。

（四）特殊群体保障精准度不断提高

针对低保、特困、返贫致贫等困难群体，在基本医保、大病保险、医疗救助三重制度基础上，叠加“慢性病专项救助”，将政策范围内个人自付费用救助比例由60%提高至75%，年度最高救助限额由3万元提高至5万元。2024年以来，累计为1.1万名困难慢性病患者发放专项救助金4200万元，人均减少自付费用3800元。对失能、独居等行动不便的慢性病患者，推行“家庭医生+医保专员”双签约服务，2025年上半年累计提供上门送药、医保政策宣讲等服务1.3万次，解决异地就医备案、费用报销等问题2700余个，有效打通服务“最后一公里”。

二、存在的主要问题及原因分析

（一）区域间政策衔接仍需加强

部分跨区域参保的慢性病患者反映，不同统筹区在慢特病认定标准、药品目录范围、支付限额等方面存在差异。例如，A县将“心脏支架术后”纳入慢特病范围，而相邻的B县仅将“冠心病”作为基础病种，导致在B县就医的A县患者需重新认定；部分国家谈判药品在省级目录中虽已准入，但基层医疗机构因采购量小、存储条件限制等原因，实际配备率仅为65%，偏远乡镇卫生院配备率不足50%，患者需到市级医院购药，增加了交通和时间成本。

（二）基层服务能力有待提升

基层医疗机构慢特病诊疗水平存在短板，部分乡镇卫生院全科医生对新型降糖药、靶向降压药的适应症、禁忌症掌握不够熟练，存在“不敢用、不会用”现象；医保服务站工作人员多为兼职，政策理解和操作能力参差不齐，个别站点出现慢特病认定材料审核错误、系统操作失误等问题，导致患者多次跑腿。2025年上半年，12393医保服务热线接收基层服务相关投诉127件，占总投诉量的21%，主要集中在政策解释不清、办理流程繁琐等方面。

（三）智能监管精准度需进一步优化

现有智能