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2026年三级综合医院等级评审准备计划

为全面落实《三级医院评审标准（2022年版）》及实施细则要求，系统提升医院综合服务能力与管理水平，确保2026年顺利通过三级综合医院等级评审并争取优异成绩，现结合医院实际情况，制定本准备计划。本计划以“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”为指导原则，聚焦医疗质量、服务能力、学科建设、运营管理等核心要素，分阶段推进整改提升，切实将评审准备过程转化为医院高质量发展的实践路径。

一、总体目标与基本原则

总体目标：通过2024-2026年系统性准备，实现医院在医疗质量安全、服务效率、学科影响力、运营管理效益等方面的全面提升，达到《三级综合医院评审标准（2022年版）》甲等医院要求，部分核心指标（如病例组合指数CMI、四级手术占比、单病种质量控制达标率等）达到省级领先水平，形成可复制、可推广的高质量发展模式。

基本原则：坚持问题导向，对照评审标准全面梳理短板；坚持系统推进，统筹医疗、护理、药事、院感、管理等多维度协同改进；坚持长效机制，将阶段性整改与常态化管理结合；坚持患者中心，以提升就医体验为最终落脚点。

二、分阶段实施计划

（一）准备阶段（2024年1月-2024年12月）：全面动员、基线评估、体系搭建

1.组织动员与责任落实

-成立评审准备工作领导小组，由院长任组长，分管副院长任副组长，医务、护理、质控、信息、运营等部门负责人为成员，统筹全局工作。

-下设6个专项工作组：医疗质量安全组（医务科牵头）、护理与患者服务组（护理部牵头）、药事与院感管理组（药剂科+院感科牵头）、学科与人才建设组（科教科牵头）、运营与信息化组（信息科+运营管理部牵头）、综合协调组（院办牵头）。每组制定专项工作计划，明确责任人和时间节点。

-2024年3月底前完成全院动员大会，组织各科室学习评审标准，开展“科室自评-职能部门初评-院级终评”三级培训，覆盖全员（包括规培生、进修生）。

2.基线评估与问题清单建立

-2024年4-6月，各专项组对照《三级综合医院评审标准实施细则》6大章节（医疗质量安全与持续改进、服务流程与患者体验、医院管理、教学与科研、医院绩效、满意度评价），结合医院2023年度数据（如电子病历系统功能应用水平分级、DRG组数、平均住院日、患者满意度等），开展全维度基线评估。

-重点梳理以下问题：

-医疗质量：单病种质量控制指标（如急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗时间、肺炎患者初始经验性抗菌药物选择正确率）达标率未达95%的病种；手术安全核查执行规范性不足（2023年抽查中漏项率约3%）；危急值报告闭环率（当前92%）。

-服务流程：门诊平均候诊时间（高峰时段超40分钟）、检查检验报告互认率（外院检查结果复用率仅65%）、出院患者随访覆盖率（不足70%）。

-学科建设：省级重点专科数量（当前5个，目标2026年达8个）、科研经费年增长率（2023年仅5%，需提升至12%）、高影响力论文（IF≥5分论文年发表量不足10篇）。

-信息化支撑：电子病历系统尚未达到五级标准（当前四级）；智慧服务分级评价仅二级（目标2026年三级）；数据治理体系不健全（部分医疗质量指标数据提取依赖人工统计）。

-2024年7月底前形成《医院评审问题清单》，包含具体问题、责任部门、整改目标值、时间节点（分2024年完成、2025年重点推进、2026年冲刺三类）。

3.制度与流程优化

-2024年8-12月，针对问题清单开展制度“废改立”：

-修订《医疗质量安全核心制度实施细则》，细化18项核心制度（如三级查房、会诊、分级护理）的操作流程与考核标准（例如：明确主任医师每周查房≥2次，副主任医师≥3次，查房记录需包含病情分析、诊疗方案调整依据）。

-制定《多学科诊疗（MDT）管理办法》，要求肿瘤、疑难重症等重点领域MDT覆盖率≥80%，单次MDT完成时间≤2小时，建立MDT效果评价指标（如诊断一致性提升率、患者满意度）。

-完善《患者安全目标实施方案》，针对跌倒、压疮、用药错误等高风险事件，推广“高风险评估-预防措施-动态监测-效果评价”闭环管理（例如：住院患者跌倒风险评估率100%，预防措施落实率≥98%，跌倒发生率≤0.5‰）。

-出台《信息化建设三年规划（2024-2026）》，明确电子病历五级评审（2025年6月前完成）、智慧服务三级创建（2026年3月前完成）、数据中心升级（2024年12月前完成硬件部署）等核心任务。

（二）攻坚阶段（2025年1月-2025年12月）：