医院培训课件：《病史采集与精神检查》.pptxVIP

1病史采集与精神检查

2病人入院就诊，医生首先应明确诊断，才能展开治疗。进行诊断一般采取以下三步骤：1、采集病史：全面、完整、有重点。2、精神检查，分析综合。3、提出诊断依据和鉴别诊断的分析。

3第一节病史采集精神病的特点1、精神病人往往缺乏自知力，否认有病，因而病史主要由知情人提供（包括亲属、同事、领导、朋友、同学等）。2、供史人缺乏专业知识，可能带有某些偏见，其所供病史不可能完整、全面、因而需医生引导。3、供史人往往强调精神因素，忽视躯体情况。4、提供阳性症状多，忽视早期症状、不太明显的阴性症状。5、提供情绪和行为的异常多，忽视病人思维和内心的异常体验。

4二、住院病人1、认真阅读门诊病历记录，掌握重点。2、独立思考，不受门诊病历诱导。3、复习前次住院病历，以免过多重复，重点询问末次住院出院后至本次入院的情况。4、按病历规定内容逐一采取病史。

5三、在场情况1、对轻型精神障碍，应充分尊重患者，应首先询问患者，其次才是家属，同家属交谈可先征求病人的同意，且病人是否在场，由病人决定。2、对重型精神障碍，主要询问知情者，病人不应在场。家属与工作单位同志所述有较大分歧时，应分别询问，由医生综合分析。

6四、人格特点资料收集1、人际关系。2、习惯。3、兴趣爱好。4、占优势的心境。5、是否过分自信或自卑，是否害羞或依赖。6、对外界事物的态度和评价。7、社会活动表现。

7五、病史格式与内容1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻状况、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、电话号码或E—mail、入院日期、病史提供者、可靠性估计。2、主诉：病史的概括，需导致第一诊断。

8病史格式与内容3、现病史：最重要部分，应按时间先后记录和描述，包括以下内容：（1）、起病因素。（2）、起病缓急：2周内为急，2周--3月为亚急。3月-2年亚慢，2年以上为慢性起病。（美国）（3）、早期症状。（4）、发展及演变过程，社会功能状况。持续性？发作性？

9病史格式与内容（5）、病时的一般情况。（6）、诊断治疗情况。4、既往史：系统回顾。5、个人史：较重要。成长史，（生活工作环境良好？）6、家族史。

10第二节精神检查一般原则精神检查是提供诊断依据的重要步骤。精神检查必须是面谈检查。精神科医生与患者见面交谈，不仅要收集信息以便确立诊断，同时也意味着治疗的开始。

11精神检查1、目的：（1）、获取必要信息以便确立诊断。（2）、从完整的人的角度了解病人。（3）、了解病人所处的环境。（4）、形成良好的医患治疗关系。（5）、向病人进行初步的精神卫生知识宣教，让病人了解自已的病情。

122、步骤（1）、开始：A、不受干扰的环境。B、落座。C、自我介绍与称谓。

13（2）、深入A、开放性交谈方式：不能只问一些封闭式的问题让病人回答“是”或“不是”，以免产生误导。开放式的交谈可给医生以了解病人的机会，观察其精神状态。B、主导谈话：要掌握交谈技巧，得心应手地驾驭谈话过程。C、非语言交流：眼神、手势、身体姿态等。（3）、结束：一般面谈20—40分钟，并要问是否还有什么没谈到的，向患者安慰，说明治疗安排，告别。

143、面谈检查技巧（1）、检查者修养A、坦城、接纳的态度。B、敏锐的观察力。（不合作，无法进行有效的精神检查？）C、良好的内省力：医生自已不应产生种种负性情绪（愤怒、不满、厌恶、恼恨）。D、丰富的经验与学识：广博的学识、丰富的阅历。E、得体的仪表与态度。

15（2）沟通技巧重要性及意义：1、有效的沟通是诊断必不可少的组成部分。2、有效的沟通可提高患者对治疗的依从性。3、有效的沟通有助于提高医生的临床技能和自信心。4、有效的沟通有助于提高患者的满意度。5、有效的沟能可以提高卫生资源的使用效益和改进卫生服务质量。

16沟通技巧A、倾听B、接受:无条件地接受病人C、肯定D、澄清E、善于提问F、重构G、代述：医生代述。H、鼓励病人多表达。沟通技巧是一门实践的学问，很难通过阅读书籍、文章来提高。

17二、精神检查提纲1一般表现2认识过程3情感表现4意志与行为

18（一）、合作病人检查提纲1、一般表现（1）、意识状态（2）、定向力（3）、接触情况（4）、日常生活：包括外表、面部表情、生活自理情况、社交行为等。

192、认识过程（1）、感知觉障碍感觉障碍：感觉过敏、感觉减退、感觉倒错、内感性不适。知觉障碍：错觉（种类、时间、频度、与其他症状关系影响）。幻觉（真性幻觉、假性幻觉、种类、频度等、言语性幻听具有较大诊断价值）。感知综合障碍：

20（2）、注意力（3）、思维障碍A、思维形式：语量、语速、语调、有无思维迟缓、奔逸、思维中