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保险理赔调解协议

鉴于双方就保险理赔事宜发生争议，经友好协商，并在调解组织（或双方自行）主持下（或说明无调解组织介入），现就保险理赔争议事项达成如下协议，以兹共同遵守：

第一条争议背景

双方确认，原争议涉及保险合同（可写明合同编号）项下发生的保险事故（可简述事故类型及时间），就保险金的赔付金额、赔付范围、责任认定等事项未能达成一致。

第二条协议内容

双方经协商一致，就上述保险理赔争议达成如下协议：

（一）保险人同意向投保人/被保险人/受益人（以下简称“理赔请求人”）支付保险金共计人民币______元（大写：____________________元整）。

（二）支付金额明细如下：

1.医疗费用赔偿金：人民币______元；

2.伤残补助金（如适用）：人民币______元；

3.财产损失赔偿金（如适用）：人民币______元；

4.其他费用（如精神损害抚慰金、误工费等，如适用）：人民币______元；

（注：请根据实际情况调整或增删项目）

（三）保险人应于本协议生效之日起______日内，将上述约定保险金一次性通过银行转账方式支付至理赔请求人以下账户：

开户名：____________________

开户银行：____________________

银行账号：____________________

（四）理赔请求人确认，已收到并理解本协议第二条约定的全部保险金金额构成，并同意该金额为最终结算金额。

第三条理赔请求人的权利义务

（一）理赔请求人同意并确认，就本协议第二条约定的保险事故及理赔事宜，自愿、彻底地放弃向保险人主张任何其他权利，包括但不限于任何形式的诉讼、仲裁或行政救济权利。

（二）理赔请求人应积极配合保险人完成本协议项下的保险金支付相关手续，如提供最终发票或收据等。

（三）本协议生效后，除本协议明确约定外，不得以任何理由就本协议争议事项再向保险人提出任何主张或请求。

第四条保险人的权利义务

（一）保险人应按照本协议第二条约定的金额、方式和时间，足额支付保险金。

（二）保险人在支付保险金后，应将支付凭证发送给理赔请求人。

（三）保险人履行本协议约定的赔付义务后，本协议自动终止。

第五条法律效力与违约责任

（一）本协议自双方签字或盖章之日起生效，具有法律约束力。

（二）本协议构成双方就本协议争议事项达成的完整协议，取代之前所有口头或书面的沟通及协议。

（三）任何一方违反本协议约定，应承担相应的违约责任。保险人未按本协议约定支付保险金的，应按日向理赔请求人支付应付未付金额的______%作为违约金。理赔请求人违反本协议第三条约定的放弃权利义务的，应承担相应的违约责任，并赔偿保险人因此遭受的损失。

（四）本协议的效力优先于保险合同条款中与协议内容不一致的规定。

第六条争议解决

如因履行本协议发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向保险合同签订地有管辖权的人民法院提起诉讼。

第七条通知

双方之间的所有通知均应以书面形式，通过本协议首页载明的地址、传真或电子邮件送达。以邮寄方式送达的，挂号信发出后______日视为送达；以传真或电子邮件方式送达的，发出时视为送达。

第八条其他

（一）本协议任何条款的修改或补充，须经双方书面同意。

（二）本协议项下的权利义务不得转让。

（三）若本协议任何条款被认定为无效或不可执行，不影响其他条款的效力。

（四）本协议适用中华人民共和国法律。

第九条协议份数

本协议一式______份，保险人执______份，理赔请求人执______份，具有同等法律效力。

（以下无正文）

保险人（盖章）：____________________

授权代表（签字）：____________________

日期：______年______月______日

理赔请求人（签字/盖章）：____________________

授权代表（签字）：____________________

日期：______年______月______日