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医院感染控制管理办法及实施细则

——为患者安全与医疗质量保驾护航

医院感染管理是医疗质量管理的核心环节之一，直接关系到患者安全、医疗质量以及医务人员的职业健康。为系统规范医院感染的预防与控制工作，构建科学、有效的管理体系，特制定本管理办法及实施细则，旨在为各级医疗机构提供切实可行的操作指引。

一、总则

（一）目的与依据

为有效预防与控制医院感染，保障患者、医务人员及其他在院人员的身体健康与生命安全，提高医疗质量，降低医疗风险，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际，特制定本办法。

（二）适用范围

本办法适用于医院内所有部门、科室以及所有在院从事医疗、护理、检验、后勤保障等活动的人员，同时也适用于进入医院区域的患者、陪护人员及访客。

（三）基本原则

医院感染控制工作应遵循“预防为主、常抓不懈”的方针，坚持“全员参与、分级负责、科学防控、持续改进”的原则。强调将感染控制理念融入医疗活动的每一个环节，实现从被动应对到主动预防的转变。

二、组织管理与职责

（一）医院感染管理委员会

医院应成立由院长或分管副院长牵头的医院感染管理委员会，成员包括医疗、护理、检验、药学、后勤、院感等相关部门负责人及业务骨干。其核心职责在于审议医院感染管理的各项规章制度与工作计划，统筹协调全院感染控制资源，监督各项措施的落实与效果，并定期召开工作会议，研究解决医院感染管理中存在的重大问题。

（二）医院感染管理部门

医院感染管理部门（通常为医院感染管理科或预防保健科承担其职能）作为委员会的日常办事机构，是医院感染控制工作的具体组织实施与技术指导部门。其职责涵盖：拟定医院感染管理相关制度与操作流程；开展全院医院感染监测，包括病例监测、暴发流行监测、环境微生物监测等；对医院感染事件进行调查与处置，提供专业的技术支持；组织全院范围的医院感染知识培训与教育；对消毒药械、一次性使用医疗用品的购入与使用进行监督管理；指导并参与重点部门（如手术室、ICU、新生儿科等）的感染控制工作。

（三）科室感染管理小组

各临床科室、医技科室应成立由科主任、护士长及科室感控员组成的科室感染管理小组。科主任为科室感染控制第一责任人，护士长负责日常工作的督促与落实。科室感控员应具备一定的感控知识与责任心，协助科主任和护士长开展工作，包括：监测本科室医院感染病例，及时上报；监督本科室医务人员各项感染控制措施的执行情况；组织科内业务学习与培训；对本科室出现的感染隐患及时上报并协助整改。

（四）医务人员职责

全体医务人员是医院感染控制措施的直接执行者，对医院感染控制负有不可推卸的责任。其主要职责包括：严格遵守医院感染管理的各项规章制度和操作规程；掌握并熟练运用手卫生、标准预防等基本技能；正确使用个人防护用品；参与医院感染监测与报告；积极参加医院感染知识培训，不断提升自身感染控制意识与能力。

三、核心控制措施

（一）手卫生管理

手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施。各科室应配备合格的手卫生设施，包括流动水、洗手液、干手用品及速干手消毒剂。医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后等情况下，必须严格按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。医院感染管理部门应定期对医务人员手卫生依从性进行监测与考核。

（二）标准预防与额外预防

标准预防是针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施，其核心是将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，需采取相应的隔离和防护措施。具体包括：正确使用个人防护用品（口罩、帽子、防护服、护目镜/面罩、手套等）；严格执行无菌技术操作规程；加强环境清洁与消毒；安全处置医疗废物。在标准预防的基础上，根据患者感染病原体的传播途径（如空气传播、飞沫传播、接触传播），应采取相应的额外预防措施，如单间隔离、佩戴特定类型口罩、限制探视等。

（三）清洁、消毒与灭菌管理

1.清洁：去除物体表面的污垢、尘埃和有机物，是消毒或灭菌前的必要步骤。

2.消毒：杀灭或清除传播媒介上的病原微生物，使其达到无害化处理。应根据物品的性质、污染程度选择合适的消毒方法和消毒剂。

3.灭菌：杀灭或清除传播媒介上的一切微生物（包括细菌芽胞），达到无菌水平。手术器械、植入物等高度危险物品必须达到灭菌要求。

各科室应严格执行医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌流程，并做好记录。对消毒灭菌效果进行定期监测，确保合格。

（四）医疗废物管理

医疗废物的分类、收集、包装、标识、转运和暂存必须严格按照国家及地方相关规定执行。医务人员应将医疗废物分类放入对应的专用包装物或容器内，不得混放。转运过程中应防止泄漏和流失。医疗废物暂存点应符合要求，并有专人管理，及时交由有资质的单位进行处置。

（五）重点部门与重点环节管理

手术室、重症医学科、新生儿病房、血液净化中心、内镜中