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病历质量管理PDCA案例分析

病历作为医疗活动的原始记录，不仅是医疗质量与安全的直接体现，也是医院管理水平的综合反映。然而，在日常工作中，病历质量管理往往面临诸多挑战，如书写不及时、内涵质量不高、三级查房记录不规范等问题。本文将通过一则PDCA循环（计划-执行-检查-处理）在某三级综合医院病历质量管理中的实际应用案例，探讨持续改进病历质量的有效路径与方法。

一、Plan（计划阶段）：问题识别与目标设定

（一）现状调研与问题分析

某院质控科在常规病历抽查中发现，2023年第一季度出院病历存在较多共性问题。主要表现为：

1.病历完成及时性不足：出院记录、手术记录等关键文书未能在规定时限内完成，部分病历归档延迟。

2.病历内涵质量有待提升：如三级查房记录缺乏针对性分析与诊疗计划调整；首次病程记录中鉴别诊断过于简略；部分辅助检查结果未及时分析并体现在诊疗方案中。

3.首页数据填写不规范：主要诊断选择错误、并发症与合并症漏填、手术操作编码不准确等问题，影响了DRG/DIP分组及医疗统计数据的准确性。

4.知情同意书签署不规范：部分特殊检查、特殊治疗同意书内容不完整，患方签名不清晰或日期有误。

通过鱼骨图分析法，从“人、机、料、法、环、测”六个维度深入剖析，发现根本原因主要包括：临床医师对病历书写规范理解不够深入；部分医师责任心不强，重视程度不足；科室质控小组作用未充分发挥；奖惩机制不够完善；电子病历系统部分功能有待优化。

（二）设定目标

针对上述问题，医院质量管理部门联合临床科室共同制定了改进目标：

1.出院病历3日归档率由目前的75%提升至90%以上。

2.病历书写甲级率由82%提升至90%。

3.病历首页主要诊断选择准确率、手术操作编码准确率分别提升10个百分点。

4.杜绝因知情同意书签署不规范导致的医疗纠纷隐患。

（三）制定改进计划与措施

1.加强培训与宣贯：组织全院临床医师学习最新版《病历书写基本规范》及DRG/DIP相关知识，重点解读常见问题与典型案例。

2.完善质控体系：强化科室一级质控，要求科主任、质控医师对运行病历每日抽查，对出院病历逐份审核；质控科加强二级质控的随机抽查与重点督查。

3.优化电子病历系统：增加关键节点自动提醒功能（如病历未及时完成提醒、首页数据逻辑校验），简化部分操作流程。

4.健全奖惩机制：将病历质量纳入科室及个人绩效考核，对优秀病历予以表彰奖励，对不合格病历进行通报批评并与绩效挂钩。

5.建立问题反馈与整改机制：定期召开病历质量分析会，通报存在问题，听取科室意见，跟踪整改进展。

二、Do（执行阶段）

（一）组织实施

医院成立了由分管院长牵头，医务部、质控科、信息科及各临床科室主任组成的病历质量改进小组，负责统筹推进各项改进措施。

1.培训落地：在为期一个月内，分批次、分专业开展了8场专题培训，培训覆盖率达100%，并进行了闭卷考核，确保培训效果。

2.系统优化：信息科根据临床需求，在电子病历系统中增设了“病历完成倒计时”提示框，当距离规定完成时间不足24小时时自动弹出提醒；在首页填写界面增加了主要诊断与手术操作的匹配提示及常见错误预警。

3.质控强化：各科室明确了兼职质控医师，每日对本科室运行病历进行检查，并将检查结果记录在《科室病历质控登记本》中，对发现的问题及时与医师沟通，督促其立即整改。质控科每周随机抽取各科室30%的运行病历和出院病历进行检查。

4.考核跟进：修订了《医院病历质量管理奖惩办法》，细化了评分标准和奖惩细则，并在全院范围内公示。

（二）过程记录与监控

改进小组建立了详细的过程记录，包括培训签到表、考核成绩单、病历质控检查表、系统优化需求及反馈记录、问题整改通知书等。质控科每日收集各科室病历完成情况数据，每周进行汇总分析，及时发现执行过程中的偏差。例如，在执行初期，发现部分年轻医师对系统新功能不熟悉，操作不熟练，信息科随即组织了针对性的操作演示和答疑。

三、Check（检查阶段）

经过为期三个月的集中改进，改进小组对各项指标进行了全面检查与评估。

1.数据对比：

*出院病历3日归档率：从改进前的75%提升至92%，达到预期目标。

*病历书写甲级率：从82%提升至88%，接近预期目标（90%），但仍有差距。

*病历首页主要诊断选择准确率：提升了8个百分点；手术操作编码准确率提升了9个百分点，均未完全达到10个百分点的预期，但进步显著。

*知情同意书签署不规范问题：通过专项检查，发现此类缺陷较之前下降了70%，未再发生因知情同意问题引发的投诉。

2.定性评估：通过与临床医师座谈了解到，大家对病历书写规范的重视程度普遍提高，电子病历系统的提醒功能对及时完成病历帮助较大。但也反映出部分专科病