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围手术期护理流程与记录标准

围手术期护理是保障患者手术安全、促进术后康复的关键环节，其质量直接关系到医疗效果与患者体验。规范的护理流程与详实的记录不仅是护理工作科学性、专业性的体现，更是医疗安全的重要保障。本文旨在梳理围手术期护理的核心流程，并明确各环节的记录标准，以期为临床实践提供有益参考。

一、术前护理流程与记录要点

术前护理的核心在于全面评估患者状况，做好充分准备，以最佳身心状态迎接手术，并有效降低手术风险。

（一）护理流程

1.接诊与评估：患者入院后，责任护士应及时接诊，进行初步护理评估。内容包括但不限于患者基本信息核对、主诉、现病史、既往史、过敏史、用药史、生活习惯、心理状态及社会支持系统等。同时，进行全面的体格检查，重点关注与手术部位及麻醉方式相关的体征。

2.健康教育与心理疏导：根据手术类型和患者个体情况，采用通俗易懂的语言进行术前健康教育。内容涵盖手术目的、大致过程、麻醉方式、术前准备配合要点（如禁食禁水时间、皮肤准备、呼吸道准备、胃肠道准备等）、术后可能出现的不适及应对方法、早期活动的重要性等。同时，关注患者情绪变化，倾听其顾虑与担忧，给予针对性的心理支持，缓解焦虑与恐惧，增强其对手术的信心。

3.术前准备：

*皮肤准备：根据手术部位要求，在术前一日或当日进行清洁备皮，注意避免损伤皮肤。

*胃肠道准备：严格按照医嘱执行禁食禁水，告知患者目的及重要性，防止术中呕吐误吸。如需肠道准备（如灌肠、口服泻药），需观察效果及患者耐受情况。

*呼吸道准备：指导吸烟者戒烟，教会患者有效咳嗽、咳痰方法及深呼吸训练，尤其对于胸部、腹部手术患者。

*药物管理：遵医嘱术前用药，如抗生素皮试、术前针等，并记录用药反应。对于长期服用特殊药物（如降压药、降糖药、抗凝药）的患者，需遵医嘱调整或停用。

*物品准备：协助患者更换手术衣，去除首饰、义齿、眼镜等个人物品，妥善保管。根据手术需要准备病历、影像学资料、术中用药等。

*生命体征监测：术前测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压，如有异常及时报告医生。

4.手术日晨准备：再次核对患者信息、手术名称及部位，确认术前准备已完善。建立静脉通路，遵医嘱补液。护送患者至手术室门口，与手术室护士进行详细交接。

（二）记录要点

*首次护理评估单：详细记录患者入院时的健康史、身体评估、心理社会评估结果。

*护理计划单：根据评估结果制定个性化护理计划，明确护理诊断、预期目标及护理措施。

*健康教育记录：记录健康教育的时间、内容、方式及患者/家属的理解与掌握程度。

*护理记录单：

*准确记录各项术前准备的执行情况，如备皮时间、范围、皮肤状况；禁食禁水开始时间及患者依从性。

*记录肠道准备的方法、时间、排便次数、性质及患者反应。

*记录术前用药名称、剂量、用法、时间及有无不良反应。

*记录术前生命体征，如有异常，需记录报告医生及处理结果。

*记录患者术前心理状态及采取的心理护理措施。

*记录护送患者入手术室的时间及与手术室护士交接的物品、患者状态。

二、术中护理配合与记录要点（注：此部分主要为手术室护士职责，病房护士可作了解）

术中护理的重点是为患者提供安全、舒适的手术环境，密切配合手术医师与麻醉医师，确保手术顺利进行。

（一）护理流程

1.术前核对与准备：接患者入手术室后，与病房护士共同核对患者信息、手术名称、部位等。协助患者摆好手术体位，注意保暖、防压疮，保护隐私。建立并维护静脉通路，连接监护仪。

2.手术配合：严格执行无菌技术操作，协助手术医师消毒铺巾。根据手术进程准确传递器械、物品，管理手术器械台。密切观察患者生命体征、手术进展及病情变化，及时报告麻醉医师或手术医师异常情况。

3.安全管理：确保电刀、吸引器等设备正常运行，防止意外伤害。准确执行输血、用药医嘱，严格三查七对。

4.标本管理：妥善保管手术标本，按规定处理并送检。

5.术毕处理：协助包扎伤口，整理患者衣物，清理手术间。与麻醉医师共同护送患者至复苏室或返回病房。

（二）记录要点

*手术护理记录单：详细记录手术日期、时间、患者信息、手术名称、手术医师、麻醉方式、麻醉医师。

*记录手术体位、皮肤受压情况。

*记录术中使用器械、敷料清点核对情况。

*记录术中输血、输液的种类、量，用药名称、剂量、时间。

*记录术中生命体征、尿量、出血量、引流液量及性质等。

*记录标本名称、送检情况。

*记录患者出手术室时的状态及与接收科室的交接情况。

三、术后护理流程与记录要点

术后护理的核心是密切监测病情变化，预防并发症，促进患者顺利康复。

（一）护理流程

1.术后接收与安置：患者返回病房后，责任护