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医院行政查房标准操作流程

一、目的与意义

医院行政查房是医院管理体系中一项不可或缺的常态化工作，旨在通过系统性、制度化的现场巡查与沟通，及时掌握各科室及部门的运行状况，发现并解决实际工作中存在的问题，优化管理流程，提升医疗服务质量与安全，保障医院各项工作的有序高效开展。其核心价值在于促进部门协同、强化责任落实、推动持续改进，最终服务于患者安全与医疗事业发展。

二、适用范围

本流程适用于医院层面组织的各类行政查房活动，涉及医院领导班子成员、职能科室负责人，以及各临床科室、医技科室、行政后勤部门等。查房范围涵盖医疗、护理、医技、行政、后勤、安全、院感控制、服务流程等医院运营管理的各个方面。

三、基本原则

1.问题导向原则：以发现问题、分析问题、解决问题为核心，聚焦实际工作中的难点、堵点和薄弱环节。

2.系统全面原则：查房内容应覆盖医院管理的主要方面，确保对医院运行状况有整体把握。

3.客观公正原则：查房过程及结果评估应基于事实，客观公正，避免主观臆断。

4.注重实效原则：强调查房成果的转化与应用，确保查出的问题得到有效整改，各项改进措施落到实处。

5.持续改进原则：将行政查房作为医院管理持续改进的重要抓手，形成PDCA循环，不断提升管理水平。

四、组织架构与职责分工

1.医院领导层：

*院长/分管副院长：负责行政查房的总体策划、组织领导、统筹协调及重大问题的决策。

*其他院领导：根据分工参与相关领域的查房，并对分管范围内的问题整改负领导责任。

2.行政办公室（或指定牵头部门）：

*负责行政查房计划的拟定、日程安排、通知下发。

*负责查房过程的组织协调、记录整理、资料汇总。

*负责查后问题整改的跟踪督办、信息反馈及总结报告。

3.各职能科室：

*根据查房主题和计划，提前做好相关专业领域的资料准备和问题梳理。

*参与现场查房，就分管业务范围内的问题进行专业判断和指导。

*负责本部门职责范围内问题的整改落实与反馈。

4.被查科室/部门：

*提前自查，主动梳理工作中存在的问题与不足。

*积极配合查房工作，如实汇报情况，提供相关资料。

*针对查房指出的问题，制定整改措施，明确责任人及完成时限，并组织落实。

五、操作流程

（一）查房前准备阶段

1.制定计划：牵头部门根据医院年度工作重点、阶段性管理目标及日常收集的问题，于每季度初（或每月初）拟定季度（或月度）行政查房计划，明确查房主题、时间、路线、参与人员、主要内容及预期目标，报院领导审批。

2.确定主题与方案：根据计划，针对每次查房，进一步细化主题，如“医疗质量安全专项查房”、“服务流程优化查房”等。制定详细的查房方案，包括具体查什么、怎么查、谁负责查等。

3.通知与协调：提前将查房通知（含时间、地点、主题、参与人员、要求等）下发至相关职能科室及被查科室/部门，确保各方提前知晓，做好准备。被查科室应准备简要的工作汇报材料，突出重点、问题与需求。

4.资料准备：职能科室根据查房主题，准备相关政策文件、标准规范、检查表单、历史数据、前期问题整改情况等资料，以便现场核对与评估。

5.人员组织：确定每次查房的带队院领导及参与人员，必要时进行分组，并明确各组负责人及分工。

（二）查房实施阶段

1.首次会议（可选）：

*地点：可在被查科室示教室或会议室。

*内容：带队院领导说明本次查房的目的、意义、流程及要求；被查科室负责人简要汇报本科室工作概况、取得成效、存在问题及下一步工作计划。时间一般控制在合理范围内。

2.现场巡查：

*这是查房的核心环节。参与人员根据既定方案和分工，深入科室工作现场，如病房、诊室、治疗室、实验室、后勤保障区域等。

*查看：现场环境、工作秩序、规章制度执行情况、操作规范落实情况、设备设施运行状况、标识标牌、院感防控措施等。

*询问：与科室负责人、医护人员、技术人员、后勤保障人员及患者（或家属，注意方式方法及保护隐私）进行交流，了解实际工作情况、存在困难、意见建议。

*查阅：病历、护理记录、交接班本、质控记录、学习培训记录、设备维护保养记录、物资领用记录等。

*观察：重点环节工作流程，如患者入院、诊疗、检查、手术、出院等环节的衔接与效率。

*记录：对发现的亮点、存在的问题、具体事例、数据等进行详细、客观、准确的记录，可辅以照片、视频（需征得同意并注意保密）等方式。

3.员工访谈（可选）：可随机抽取或有针对性地与科室不同层级员工进行个别或小范围座谈，深入了解科室管理、团队建设、员工诉求等情况。

4.反馈沟通会：

*现场巡查结束后，在被查科室或返回指定会议室召开反馈沟通会。

*参与查房人员就