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2025年护理部个人年度工作计划

——××市第三人民医院护理部·主管护师·李蔚

一、岗位定位与年度总目标

1.1岗位定位

本人现任护理部质控与培训主管，直接向护理部主任汇报，横向对接医务、院感、信息、后勤、财务五大中心，纵向覆盖全院28个护理单元、962名护士。

1.2年度总目标

以《全国护理事业发展规划》和《三级医院评审标准（2022版）》为纲，围绕“零非计划拔管、零院内跌倒、零给药错误、零针刺伤”四零指标，建立“数据驱动—标准先行—闭环管理—文化浸润”的质控模型，实现：

①全院护理质量敏感指标值较2024年再提升10%，进入全省前5%；

②护士执业满意度≥92%，患者护理满意度≥96%；

③培养省级以上专科护士15人，院内BLS/ACLS持证率100%；

④护理科研立项≥8项，发表SCI≥2篇，IF累计≥5；

⑤成本管控：低值耗材占比下降3%，高值耗材周转天数≤18天。

二、制度与规范升级

2.1修订《护理不良事件分级与报告管理办法》

2.1.1事件分级

在原三级基础上增加“Ⅰ级隐患事件”，实现0Ⅳ级五级管理；0级为未遂事件，Ⅰ级为隐患事件，Ⅱ级为轻度伤害，Ⅲ级为中度伤害，Ⅳ级为重度或死亡。

2.1.2报告时限

0Ⅰ级：2小时内口头上报，24小时内系统填报；Ⅱ级：1小时内口头上报，8小时内系统填报；ⅢⅣ级：30分钟内口头上报，2小时内系统填报。

2.1.3奖惩条款

对主动上报0Ⅰ级事件的个人奖励200元/例；瞒报Ⅱ级以上事件，扣罚当月绩效50%，取消当年评优。

2.2制定《护理耗材二级库闭环管理办法》

2.2.1设置

各护理单元设“智能耗材柜+称重传感”，后台对接HIS与ERP，实现“扫码领用—实时扣库—自动补货—成本分摊”。

2.2.2盘点

每周三夜班自动触发“低库存预警”，责任人4小时内确认；每月最后一个夜班人工盘点，差异率≤0.3%，超差部分按进货价赔偿。

2.3完善《护理人员分层级岗位能力准入制度》

2.3.1层级

N0（见习）、N1（初级）、N2（中级）、N3（高级）、N4（专家）五档，与职称脱钩，以能力矩阵为准。

2.3.2准入

N2及以上须通过OSCE站点考核（12站），合格线80分；N3及以上须具备科研课题或专利；N4须年度授课≥20学时、会诊≥10例。

2.3.3降级

连续两年未达核心指标者，层级下调一档，绩效系数同步下调0.1。

三、质量敏感指标监测与改进

3.1指标遴选

采用“Donabedian结构—过程—结果”模型，结合国家护理质控中心2024年发布的38项敏感指标，筛选本院年度重点10项：

1.住院患者跌倒发生率（‰）

2.住院患者院内压疮发生率（‰）

3.中心静脉导管相关血流感染发生率（‰）

4.导尿管相关尿路感染发生率（‰）

5.给药错误发生率（‰）

6.非计划拔管发生率（‰）

7.胰岛素注射部位规范轮换率（%）

8.疼痛评估符合率（%）

9.术后48小时内下床活动执行率（%）

10.护士离职率（%）

3.2数据采集

3.2.1来源

跌倒、压疮、非计划拔管等采用“床边实时结构化文书记录+AI语音质控”双通道；导管感染、给药错误对接院感、药学系统；疼痛评估、术后活动通过护理电子病历自动抓取。

3.2.2频次

全部指标T+1日更新，月度质控会通报，季度召开“数据圆桌”复盘。

3.3改进流程（PDCASDCA双循环）

Plan：每月5日前，质控科下发上月异常指标TOP3，护理部2日内召集专科护士、单元护士长、信息工程师三方启动“鱼骨图+5Why”根因分析；

Do：7日内制定“一页A3改进报告”，明确对策、责任人、完成时间；

Check：对策实施2周后，质控科现场追踪，采集30份样本，目标达成率≥90%；

Act：若达成，转入SDCA固化，同步修订作业指导书；未达成，升级至护理部质量改进专项，必要时启动RCA（RootCauseAnalysis）。

3.4年度重点改进项目示例

项目：降低神经内科留置导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率

现状：2024年感染率2.8‰，高于全省均值1.9‰

目标：2025年降至1.5‰

根因：

①床头抬高30°占38%；

②集尿袋放液口污染率21%；

③导尿指征把握不严，非必要置管率14%。

对策：

①引入“电子导尿指征评估表”，HIS强制弹窗，无指征无法下达医嘱；

②制作“0.5%碘伏喷壶+一次性放液桶”组合包，每床配备；

③每日晨交班