脊髓空洞症分流术知情同意书.docx

脊髓空洞症分流术知情同意书

一、患者基本信息确认

姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________

经病史采集、体格检查及影像学（MRI/CT）等辅助检查，您目前诊断为“脊髓空洞症”（Syringomyelia）。结合您的症状（如肢体麻木/无力、疼痛、肌肉萎缩、感觉分离等）、空洞范围（颈段/胸段/延髓累及）及进展速度（空洞直径增大≥2mm/年或神经功能进行性恶化），经神经外科、影像科、康复科多学科会诊，建议行“脊髓空洞分流术”以控制病情进展。

二、脊髓空洞症的疾病背景与手术必要性说明