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高血压患者健康档案管理规范

一、总则

（一）目的与意义

高血压作为一种常见的慢性疾病，其有效管理依赖于对患者健康状况的全面、系统、连续的记录与分析。建立和规范高血压患者健康档案（以下简称“健康档案”），旨在为临床诊疗提供详实依据，优化治疗方案，提升患者自我管理能力，促进医患沟通，最终达到预防并发症、提高生活质量、降低疾病负担的目标。健康档案是开展高血压综合防治工作的基础性工程，对于提高整体医疗服务质量具有重要意义。

（二）适用范围

本规范适用于各级各类医疗卫生机构中从事高血压诊疗、预防、保健及健康管理的相关专业人员，指导其对高血压患者健康档案的建立、使用、保管和管理工作。患者本人及其家属也可参照本规范了解健康档案的基本内容和管理要求，积极参与健康管理。

（三）基本原则

1.以患者为中心原则：健康档案的建立与管理应充分尊重患者意愿，保护患者隐私，方便患者查询与利用。

2.客观性与准确性原则：档案内容应真实、客观、准确反映患者的健康状况和诊疗过程，记录及时、完整。

3.全程性与连续性原则：健康档案应覆盖患者从首次就诊到后续随访、治疗调整、康复等全过程，确保信息的连续性和完整性。

4.规范性与标准化原则：档案的格式、内容、记录方法及管理流程应遵循相关卫生法规和技术标准，力求规范统一。

5.安全性与保密性原则：严格遵守医疗保密制度，采取有效措施保护患者个人信息和医疗数据的安全，防止信息泄露、丢失或被滥用。

二、健康档案的构成与内容

高血压患者健康档案应包含以下核心内容，并根据患者具体情况和医疗机构条件进行适当调整与补充。

（一）患者基本信息

1.个人识别信息：姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、文化程度、职业、联系方式（非必填，或注明可记录的联系方式类型）。

2.社会保障信息：主要医疗保险类型等。

3.家庭住址及主要家庭成员健康状况：特别是与高血压相关的家族史信息。

（二）高血压诊断与评估信息

1.初诊信息：首次发现血压升高的时间、地点、当时血压值、有无症状。

2.诊断依据：历次血压测量值（包括诊室血压、家庭自测血压、动态血压监测结果）、诊断日期、诊断分级、危险分层依据（如吸烟史、血脂异常、糖尿病、肥胖、靶器官损害等）。

3.病因学评估：是否进行继发性高血压筛查，筛查结果及结论。

4.靶器官损害及并发症评估：

*心脏：如心电图、心脏超声、有无冠心病史等。

*脑：有无脑卒中、短暂性脑缺血发作史等。

*肾脏：尿常规、肾功能指标、有无蛋白尿等。

*眼底：眼底检查结果。

*外周血管：有无动脉粥样硬化性疾病等。

5.并存疾病：如糖尿病、血脂异常、肥胖症、痛风等其他慢性病史及其诊断和治疗情况。

（三）治疗与随访管理记录

1.治疗方案：

*非药物治疗：历次就诊时记录的生活方式干预建议，包括饮食（低盐、低脂等）、运动、戒烟限酒、心理平衡等方面的具体指导，以及患者的执行情况和反馈。

*药物治疗：详细记录各类降压药物的名称、剂型、规格、剂量、用法（每日几次、每次几片/毫克）、用药时间（起始日期、调整日期、停药日期）、药物不良反应及处理情况。如有联合用药，需分别记录。

2.随访记录：

*每次随访的日期、随访方式（门诊、电话、家庭访视等）。

*血压测量值（不同时间点，如晨起、睡前）、心率。

*用药依从性情况。

*症状与不适主诉。

*生活方式改善情况的评估。

*相关实验室检查结果（如血常规、生化指标、血糖、血脂等）及其变化趋势。

*治疗方案调整及理由。

*下次随访计划及健康教育重点。

（四）健康教育与自我管理记录

1.健康教育内容：患者接受的高血压相关知识、技能培训记录，如血压监测方法、药物作用与副作用识别、紧急情况处理等。

2.自我管理能力评估：患者对疾病的认知程度、自我监测血压的能力、遵医嘱行为等。

3.患者目标设定：与患者共同制定的血压控制目标、生活方式改善目标等。

（五）其他医疗卫生服务记录

如住院记录摘要、转诊记录、急诊就诊记录（与高血压相关或可能相关的）、其他重要检查报告（如影像学检查）的摘要或关键结果。

（六）知情同意与授权

涉及档案信息共享、科研使用等方面的患者知情同意书或授权记录（如适用）。

三、健康档案的建立与管理流程

（一）健康档案的建立

1.建档时机：对首次诊断为高血压的患者，或既往已诊断但未建立规范健康档案的患者，均应在首次就诊时或近期内完成健康档案的建立。

2.建档责任人：通常为接诊医师或其指定的医护人员。

3.信息采集：通过问诊、体格检查、查阅既往病历资料、实验室及辅助检查等方式，全面采集患者信息。鼓励患者主动提供相关健康资料。

4.档案编号：应为每份健