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急诊心肌梗死诊断流程与治疗规范

急性心肌梗死（AMI）作为急诊科常见的急危重症，其高致死率与致残率一直是临床救治的重点与难点。对于AMI患者而言，每一分每一秒的延误都可能意味着心肌细胞的永久死亡和预后的恶化。因此，建立一套科学、高效、规范的急诊诊断与治疗流程，对于提高救治成功率、改善患者远期生活质量至关重要。本文将从临床实际出发，系统阐述急诊心肌梗死的诊断思路与规范化治疗策略。

一、急诊心肌梗死的诊断流程

AMI的诊断核心在于快速识别与准确判断，强调“时间就是心肌，时间就是生命”的原则。其诊断流程应围绕患者的症状、体征、心电图变化及心肌损伤标志物进行综合分析。

（一）快速识别与评估

患者抵达急诊科后，分诊护士应立即对其进行初步评估。对于主诉胸痛、胸闷、胸部不适，或伴有呼吸困难、出汗、恶心呕吐等症状的患者，尤其是中老年人群、有高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素者，应高度怀疑AMI的可能，并立即启动胸痛中心流程，将患者优先送至抢救区域。接诊医师需在最短时间内采集病史，重点关注疼痛的性质、部位、持续时间、诱发及缓解因素，以及既往有无类似发作史、心脏病史、手术史等。

（二）临床表现

典型的AMI症状为胸骨后或心前区压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，可向左肩、左臂内侧、颈部、下颌或上腹部放射，持续时间通常超过30分钟，休息或含服硝酸甘油后症状缓解不明显或无效。部分患者，尤其是老年人、糖尿病患者或女性，症状可能不典型，表现为牙痛、咽痛、上腹部疼痛、呼吸困难、晕厥等，易被误诊或漏诊，需特别警惕。

（三）体格检查

AMI患者的体格检查可能无特异性阳性体征，但细致的检查仍有助于评估病情严重程度及排除其他疾病。应重点检查生命体征（血压、心率、呼吸、血氧饱和度），注意有无心律失常（如早搏、房颤、传导阻滞）、心力衰竭（肺部啰音、颈静脉充盈、下肢水肿）、心源性休克（低血压、意识改变、少尿）等征象。

（四）心电图检查（ECG）

心电图是诊断AMI最快捷、最重要的工具之一，应在患者抵达急诊科后10分钟内完成首份心电图检查。

1.ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：其特征性ECG表现为至少两个相邻导联J点后ST段呈弓背向上型抬高（胸导联≥0.2mV，肢体导联≥0.1mV）。此外，还可能出现病理性Q波、T波倒置等动态演变。ECG的动态变化对诊断至关重要，需密切监测。

2.非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）：ECG可表现为ST段压低、T波倒置或正常，但其变化同样具有动态性。对于症状典型而首份ECG正常的患者，应在发病后30分钟至1小时内复查ECG，并与基线ECG对比。

ECG不仅有助于诊断，还能对梗死相关血管进行初步定位，为后续治疗策略的选择提供重要依据。

（五）心肌损伤标志物检测

心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）是诊断AMI最敏感和特异的生物标志物，应作为首选。

1.检测时机：患者抵达急诊科后应立即采血检测，若结果阴性，但临床高度怀疑AMI，应在3-6小时内再次复查。

2.诊断价值：cTn水平升高（超过参考值上限的第99百分位数）并伴有动态变化，结合临床症状和ECG改变，即可诊断为心肌梗死。对于STEMI患者，cTn的升高可进一步证实诊断；对于NSTEMI患者，cTn的动态升高是诊断的关键。

传统的心肌酶如CK-MB虽特异性不如cTn，但对判断再灌注治疗效果、心肌梗死面积及预后仍有一定参考价值。

（六）影像学检查

对于临床表现、ECG及心肌标志物不典型的疑似AMI患者，影像学检查可提供重要补充信息。

1.超声心动图：可快速评估心室壁运动情况，若发现节段性室壁运动异常，有助于AMI的诊断，并可评估心功能及有无并发症（如室壁瘤、乳头肌功能不全、心包积液等）。

2.冠状动脉CT血管造影（CCTA）：对于低至中度怀疑冠心病且病情稳定的患者，CCTA可用于排除冠状动脉狭窄。但在急诊情况下，其应用受到一定限制。

3.心脏磁共振成像（CMR）：对于诊断不明的胸痛患者，CMR在检测心肌水肿、坏死及微循环障碍方面具有很高的敏感性和特异性，但因其检查耗时较长，急诊应用较少。

（七）诊断与鉴别诊断

综合患者的症状、体征、ECG、心肌损伤标志物及必要的影像学检查结果，进行综合判断，作出AMI的诊断。同时，需与急性肺动脉栓塞、主动脉夹层、急性心包炎、气胸、胃食管反流病、肋间神经痛等引起胸痛的疾病进行鉴别诊断。

二、急诊心肌梗死的治疗规范

AMI的治疗目标是尽快恢复梗死相关血管的血流，挽救濒死心肌，保护心功能，预防和治疗并发症，改善患者预后。治疗措施应根据患者的类型（STEMI或NSTEMI）、病情严重程度及就诊医院条件进行个体化选择。

（一）治疗总则

1.尽快再灌注：对于STEMI患者，尽早、完全、持续地开通梗死相关动脉是改善预后的关键。对于NSTEMI