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保险理赔服务流程标准手册

前言

保险理赔是保险服务的核心环节，是保险公司履行保险承诺、保障客户权益的关键体现。为确保理赔服务的专业性、规范性、高效性与公正性，提升客户满意度与信任感，特制定本《保险理赔服务流程标准手册》。本手册旨在为全体理赔从业人员提供清晰的操作指引，明确各环节职责与要求，确保每一笔赔案都能得到妥善、及时、准确的处理。本手册适用于公司所有保险产品的理赔服务活动，全体相关人员须严格遵照执行。

第一章理赔服务基本原则

理赔服务应始终遵循以下基本原则，作为所有理赔工作的行为准则：

1.客户至上原则：以客户为中心，急客户之所急，想客户之所想，提供人性化、有温度的服务，尽力满足客户合理需求。

2.实事求是原则：严格依据保险合同条款、国家法律法规及事实证据进行理赔处理，不偏袒、不隐瞒，确保理赔结论客观公正。

3.快速高效原则：优化理赔流程，简化不必要环节，力求在最短时间内完成从报案到支付的全流程服务，提升理赔时效。

4.依法合规原则：所有理赔操作必须符合国家法律、行政法规、监管规定及公司内部管理制度，确保理赔工作的合法性与合规性。

5.保密诚信原则：严格遵守保密规定，保护客户个人信息及隐私，恪守保险最大诚信原则，维护保险行业声誉。

第二章理赔服务流程

第一节报案受理与指引

一、报案渠道畅通

确保客户可通过官方客服热线、官方网站、移动APP、营业网点及合作渠道等多种途径便捷报案。各渠道应保证7x24小时（或承诺服务时间内）响应能力。

二、报案信息记录与初步核实

1.客户安抚：接到报案后，首先对客户表示慰问（如涉及人身伤害），安抚客户情绪。

2.信息采集：清晰、准确记录报案信息，包括但不限于保单号、被保险人/受益人姓名、联系方式、事故发生的时间、地点、原因、经过、涉及的人物及财产损失情况等。

3.保单信息初步核实：快速查询并核实保单基本信息，确认保险合同是否有效、事故是否在保险期限内、是否属于保险责任范围内的事故类型等。

三、报案受理与指引

1.受理确认：对符合报案条件的，即时予以受理，并向客户提供报案号。

2.理赔指引：根据事故类型和保单条款，一次性清晰告知客户后续理赔流程、所需提供的证明材料清单（如索赔申请书、身份证明、事故证明、损失清单、费用单据等）及获取途径。

3.时效提示：提醒客户注意相关材料的提交时限及保险条款中关于索赔时效的规定。

第二节案件调查与材料审核

一、材料接收与初步审核

1.材料接收：客户提交理赔材料后，应进行签收登记，向客户出具材料接收回执。

2.完整性审核：核对客户提交的材料是否齐全、格式是否符合要求。如材料不完整，应一次性告知客户需补充的全部内容，并给予合理的补充期限。

二、案件调查

1.调查启动：根据案件性质、金额大小、风险等级等因素，决定是否启动调查程序。对于小额、事实清晰、材料齐全的案件，可快速进入审核环节。

2.调查方式：可采取现场查勘、走访询问、委托第三方机构（如公估公司、医疗机构、交警部门等）调查、资料核查（如医院病历、公安记录、财务凭证等）等方式。

3.调查内容：核实事故的真实性、原因、性质、损失程度、是否存在责任免除情形、是否有第三方责任等。调查过程应客观、公正、合法，做好调查记录并留存证据。

三、材料真实性与关联性审核

1.真实性审核：对提交材料的真实性进行审查，包括但不限于核对签名、印章、票据真伪、信息一致性等。

2.关联性审核：审核提交的材料与保险事故的关联性，确认损失是否由保险事故直接造成，费用是否合理必要。

第三节责任认定与损失核定

一、保险责任认定

1.条款适用：依据保险合同的具体条款（包括保险责任、责任免除、特别约定等）及相关法律法规，结合调查事实，对是否属于保险责任进行认定。

2.认定依据：责任认定应以事实为依据，以合同为准绳，确保认定过程严谨、结论准确。对于责任认定存疑的案件，应进行集体讨论或上报审批。

二、损失核定

1.损失项目确认：根据保险责任范围和事故实际情况，确认属于保险赔付范围内的损失项目。

2.损失金额核定：

*财产损失：依据损失清单、维修报价、评估报告、市场价格等，按照保险合同约定的赔偿方式（如实际价值、重置价值、约定价值等）核定损失金额。

*人身伤亡：依据国家相关法律法规、医疗费用单据、伤残鉴定报告、误工证明等，结合保险条款约定的赔偿标准（如医疗费用补偿、伤残等级对应比例、身故保额等）核定损失金额。

3.协商沟通：对于损失核定结果，应与客户保持沟通，耐心解释核定依据。如客户对核定结果有异议，应认真听取其陈述，必要时可共同委托第三方机构进行评估或协商解决。

第四节理赔计算与核赔

一、理赔金额计算

根据责任认定结果、损失核定金额，结合保险