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医疗机构感染控制管理工作规范

引言：基石与使命

医疗机构感染（以下简称“院感”）控制管理，是医疗质量与患者安全的核心环节，是衡量一家医疗机构管理水平与专业素养的重要标尺。有效的院感控制，不仅能够显著降低患者在接受医疗服务过程中的感染风险，保障医疗安全，提升医疗质量，更能节约医疗资源，维护医患双方的合法权益。本规范旨在为各级各类医疗机构提供一套系统、科学、实用的院感控制管理工作指引，以期推动院感管理工作的标准化、规范化和精细化。

一、组织架构与职责体系：责任的明确与落实

1.1管理组织建设

医疗机构应建立健全院感控制管理委员会（或领导小组），由机构主要负责人担任主任委员，成员应包括医疗、护理、检验、药学、后勤、院感管理等相关部门负责人及业务骨干。委员会下设院感管理科（或专职院感管理人员），负责日常院感控制管理工作的组织、协调、监督与指导。

1.2职责分工

*院感管理委员会：负责审定院感管理规章制度、年度工作计划与总结、重大院感事件的处理方案等，统筹协调全院院感控制工作。

*院感管理科（专职人员）：具体负责院感监测、风险评估、干预措施制定与实施、人员培训、技术指导、监督检查、数据统计分析与反馈等工作。

*临床科室：各科室主任是本科室院感控制第一责任人，护士长是本科室院感控制具体执行者。科室应设立院感控制小组，定期开展科内院感知识培训、自查自纠，并落实各项院感防控措施。

*其他相关部门：如检验科负责院感相关微生物检测与报告；药学部负责抗菌药物合理使用管理；后勤保障部负责清洁、消毒、医疗废物处理等后勤支持。

二、制度建设与标准操作规程：有章可循的行动指南

2.1核心制度制定

医疗机构应根据国家法律法规、行业标准及自身特点，制定并不断完善院感控制核心制度，至少应包括：

*手卫生管理制度

*清洁、消毒与灭菌管理制度

*医疗废物管理制度

*抗菌药物合理使用管理制度

*多重耐药菌感染预防与控制制度

*重点部门（如手术室、ICU、新生儿科、检验科等）感染控制制度

*重点环节（如手术、侵袭性操作、输血、输液等）感染控制制度

*院感暴发报告与处置制度

*医务人员职业暴露防护制度

2.2标准操作规程（SOP）细化

针对各项核心制度，应制定详细、可操作的标准操作规程。SOP应明确操作目的、适用范围、职责分工、操作步骤、注意事项、质量控制指标及相关记录等。例如，“医务人员手卫生SOP”应具体规定洗手与手消毒的指征、方法、流程及考核标准。

2.3制度培训与执行监督

所有规章制度和SOP应定期对全体医务人员进行培训，确保人人知晓、熟练掌握。同时，应建立健全监督检查机制，定期与不定期相结合，对制度的执行情况进行督查与反馈，对存在的问题及时整改。

三、重点部门与重点环节感染防控：精准施策，靶向发力

3.1重点部门感染防控

手术室、重症医学科（ICU）、新生儿重症监护室（NICU）、血液透析中心、内镜中心、消毒供应中心（CSSD）、检验科、口腔科等是院感高发区域，应实施更为严格的感染控制措施。

*环境管理：严格分区，保持通风良好，定期清洁消毒，符合环境卫生学标准。

*流程优化：规范患者收治、诊疗操作流程，减少交叉感染风险。

*人员管理：严格执行着装、手卫生等规定，限制不必要的人员流动。

3.2重点环节感染防控

*手卫生：将手卫生作为全院感染控制的重中之重，落实“手卫生五个时刻”，提供便捷的手卫生设施和合格的手消毒剂，定期开展手卫生依从性监测与改进。

*医疗器械的清洁、消毒与灭菌：严格执行CSSD的“清洗、消毒、灭菌”流程，确保复用医疗器械的安全。一次性使用医疗器械严禁重复使用。

*医疗废物管理：严格按照类别分类收集、包装、标识、转运和暂存，交由有资质的单位进行无害化处理，全程记录，防止流失与污染。

*抗菌药物合理使用：严格执行抗菌药物分级管理和临床应用指导原则，减少细菌耐药性的产生。

*多重耐药菌（MDRO）管理：加强MDRO监测与报告，对定植或感染患者采取标准预防+接触隔离措施，加强环境清洁消毒，防止传播。

*手术部位感染（SSI）防控：术前皮肤准备、围手术期抗菌药物预防性使用、术中保温与血糖控制、手术器械灭菌等关键环节严格把关。

*导管相关感染防控：包括中心静脉导管（CVC）、导尿管、气管插管/切开等，严格掌握适应症，规范置管与维护操作，尽早拔管。

四、监测、预警与暴发处置：防患于未然，处变不惊

4.1常态化监测

*综合性监测：定期对医院感染发病率、感染部位分布、病原体构成及耐药性等进行监测。

*目标性监测：针对重点部门、重点环节、重点人群开展目标性监测，如手术部位感染监测、导管相关血流感染监测、