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神经内科脑卒中溶栓诊疗合同

XX医院神经内科

甲方（医疗机构）：XX医院，地址：XX市XX区XX路XX号，法定代表人：XXX，科室：神经内科

乙方（患者/代理人）：

患者姓名：XXX，性别：X，年龄：XX岁，住院号：XXXXXX

代理人姓名：XXX，与患者关系：XX（如配偶/子女/父母），身份证号：XXX（隐去具体号码）

鉴于患者XXX因“突发口角歪斜、右侧肢体无力2小时30分”就诊于甲方神经内科，经头颅CT（排除颅内出血）、凝血功能、血常规等检查，初步诊断为“急性缺血性脑卒中”，符合静脉溶栓治疗指征（发病4.5小时内，无绝对禁忌证）。甲乙双方就溶栓诊疗相关事宜，经充分沟通协商，达成如下协议：

一、溶栓诊疗基本内容

1.治疗药物：采用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，0.9mg/kg体重）；

2.治疗时间窗：严格遵循国家《急性缺血性脑卒中诊治指南》，发病≤4.5小时；

3.治疗方式：经手背静脉通路推注，前10分钟推注总剂量的10%，剩余90%在50分钟内匀速推注；

4.治疗目的：溶解脑动脉内血栓，恢复缺血脑组织血流，挽救缺血半暗带，降低残疾及死亡风险。

二、乙方权利与义务

（一）权利

1.有权了解患者病情、溶栓方案、预期效果、潜在风险及替代治疗；

2.有权查阅溶栓相关病历资料（含检查报告、用药记录）；

3.有权对诊疗疑问要求甲方解释，有权选择是否同意溶栓。

（二）义务

1.如实提供患者完整病史（过敏史、出血性疾病史、近期手术/外伤史、妊娠史、抗凝药服用史等），不得隐瞒；

2.配合完成溶栓前必要检查（头颅CT、凝血酶原时间、肝肾功能、血糖等）；

3.签署本合同及《脑卒中溶栓治疗知情同意书》（附件1），明确同意/不同意溶栓；

4.按要求支付溶栓费用（药物、检查、监护、护理等）；

5.溶栓期间及术后24小时内，严格遵守监护要求：卧床休息、避免用力咳嗽/排便、禁止自行离院；

6.出现头痛、呕吐、意识模糊、肢体无力加重等异常，立即告知医护。

三、甲方权利与义务

（一）权利

1.根据患者病情调整溶栓方案（如遇禁忌证立即终止）；

2.溶栓后出现严重并发症（如大量颅内出血），有权建议转神经外科治疗；

3.对拒绝配合诊疗的患者，有权调整治疗方案并记录。

（二）义务

1.以通俗语言充分告知：病情严重性、溶栓必要性、风险（附件1）、替代方案及预后；

2.严格按指南操作，溶栓前核对患者身份、药物剂量、时间窗；

3.溶栓中每15分钟监测生命体征（血压、心率、意识），溶栓后24小时内每30分钟记录一次；

4.溶栓后24小时内复查头颅CT，明确是否颅内出血；

5.提供费用明细，明确医保报销范围及自付部分；

6.保护患者隐私，不得泄露诊疗信息。

四、风险告知与确认

甲乙双方确认，溶栓存在以下潜在风险（详见附件1）：

1.出血风险：症状性颅内出血（发生率3%-5%，可致昏迷、死亡、残疾）、消化道出血、皮下血肿；

2.溶栓无效：30%-40%患者血管未再通，病情进展，神经功能缺损加重；

3.过敏反应：皮疹、呼吸困难、过敏性休克（罕见）；

4.再灌注损伤：血管再通后脑水肿加重、脑出血；

5.栓塞并发症：血栓脱落致肺栓塞、下肢深静脉栓塞；

6.穿刺并发症：静脉穿刺部位出血、感染；

7.基础病加重：高血压、糖尿病、心脏病病情恶化。

乙方确认已充分理解上述风险，自愿承担溶栓可能产生的后果。

五、替代治疗方案

甲方已告知以下替代方案及后果：

1.不溶栓：病情进展，神经功能缺损加重，残疾/死亡风险升高；

2.抗血小板治疗：阿司匹林（需排除出血），无法溶解血栓；

3.介入治疗：动脉溶栓/机械取栓（需符合更严指征，费用高）；

4.对症治疗：改善循环、营养神经，仅缓解症状。

六、费用与支付

1.费用包括：rt-PA药物费（约XX元）、检查费（约XX元）、监护费（约XX元），具体以实际收取为准；

2.支付方式：现金、银行卡、医保结算，自付部分由乙方承担；

3.未按时付费导致诊疗中断，甲方不承担责任。

七、违约责任

1.甲方因违反医疗规范、未充分告知致乙方损害，承担相应赔偿责任；

2.乙方隐瞒病史、擅自离院致病情加重，自行承担责任；

3.一方违约致对方损失，承担赔偿责任。

八、争议解决

协商不成的，可向当地卫生行政部门申请调解，或依法向人民法院起诉。

九、其他

1.本合同自双方签字（盖章）生效；

2.一式两份，甲乙各执一份；

3.附件1《脑卒中溶栓治疗知情同意书》为本合同组成部分。

甲方（盖章）：XX医院神经内科

负责人签字：XXX

日期：XXXX年XX月XX日

乙方（患者/代理人签字）：XXX

日期：XXXX年XX月XX日

附件1：《脑卒中溶栓治疗知情同意书》（另附详细内容）