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2025年院感工作自查报告

2025年，我院严格贯彻落实国家卫生健康委《医院感染管理办法》《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》等系列法规文件要求，以“预防为主、精准防控”为核心，围绕“制度落实、能力提升、重点管控、应急强化”四条主线，全面开展医院感染管理工作。现将本年度自查情况报告如下：

一、工作开展情况与成效

（一）制度建设与体系优化：夯实防控基础

本年度，我院结合国家最新发布的《2024版医院感染预防与控制标准操作规程》及行业质控要求，对院感管理制度进行系统性修订。一是完成《医院感染监测制度》《多重耐药菌医院感染预防与控制措施》等12项核心制度的更新，新增“智慧化监测数据应用”“跨科室感染防控协作”等条款，明确各部门职责边界；二是优化三级院感管理体系，在原有“院感管理委员会-院感科-科室监控小组”架构基础上，增设“重点部门院感督导员”岗位（覆盖手术室、ICU、急诊等8个高风险科室），由经验丰富的主管护师担任，实现“日常巡查+专项督导”双轨运行；三是建立“制度执行反馈台账”，通过科室月度自查、院感科季度抽查、职能部门联合督查三级机制，全年收集制度执行建议37条，修订操作性不强的条款9项，制度贴合临床实际的匹配度较2024年提升23%。

（二）培训教育与能力提升：强化意识与技能

针对不同层级人员需求，构建“分层分类、理论+实操”培训体系。全年开展院级培训12场（含线上直播3场），覆盖全员8900余人次；科室级培训146场，覆盖12000余人次。具体举措包括：

-新入职人员：实施“3+2”培训模式（3天院感基础理论+2天重点科室跟岗实操），考核内容增加“应急场景模拟”（如突发血液暴露处置、疑似院感暴发报告流程），本年度新入职326名医护人员考核通过率100%，实操优秀率达89%（较2024年提升12%）。

-低年资医护：推行“导师制”带教，为工作3年内的护士、5年内的医师匹配高年资院感骨干，通过“一对一”指导手卫生规范、医疗废物分类、无菌操作等核心技能，三季度抽查显示，低年资护士手卫生依从性从年初的82%提升至94%。

-重点岗位人员：针对手术室、血透室、消毒供应中心等特殊科室，开展“专项技能比武”，内容涵盖器械清洗质量判断（如内镜测漏操作）、消毒因子浓度监测（如含氯消毒液配置）等，全年举办4场竞赛，选拔出23名“院感技能标兵”，带动所在科室防控水平整体提升。

（三）监测与干预：实现精准防控

以“数据驱动管理”为导向，完善院感监测网络，全年完成各类监测23600项次，覆盖环境、人员、器械三大维度：

-环境监测：对86间重点科室（如ICU、新生儿室、手术室）进行空气、物表、医务人员手卫生等动态监测，全年共采样12800份，合格率98.7%（较2024年提高0.5%）。其中，ICU物表合格率从96.3%提升至98.2%，主要得益于“分区清洁+颜色标识”管理法的推广（如蓝色抹布用于清洁区、红色用于污染区）。

-病原学监测：针对呼吸机相关肺炎（VAP）、导管相关血流感染（CLABSI）等目标性监测，全年采集标本8900份，检出多重耐药菌（MDRO）126株，及时反馈临床并指导隔离措施落实，MDRO交叉传播发生率控制在0.32‰（低于国家质控标准0.5‰）。

-医疗废物管理：通过“智能称重+扫码溯源”系统，实现医疗废物从产生到转运全流程监控。全年共处理医疗废物182吨，分类正确率99.6%（较2024年提升1.2%），未发生因分类错误导致的二次污染事件。

（四）重点部门与环节管控：守牢感染防控“主阵地”

1.手术室：严格执行“连台手术间隔管理”，要求上一台手术结束后30分钟内完成环境清洁、空气消毒（采用过氧化氢雾化消毒），并经快速检测（ATP生物荧光法）确认达标后方可接台。全年连台手术3800台次，术后切口感染率0.8‰（较2024年下降0.2‰）。

2.ICU：推行“MDRO患者集中管理”，设置2间专用隔离病房，配备独立医疗设备（如血压计、听诊器），并对医护人员实施“固定分组”照护。全年收治MDRO患者43例，未发生交叉感染。

3.急诊与发热门诊：落实“预检分诊-二次流调-分区诊疗”闭环管理，配备8名专职流调护士，使用标准化流调问卷（含12项核心信息），全年筛查出疑似传染病患者21例，均在2小时内完成转诊，未出现漏诊导致的院感事件。

4.血透室：针对血液透析相关感染风险，强化“一人一巾一带”管理（每名患者配备专用治疗巾、止血带），并对透析机表面实施“治疗前-治疗中-治疗后”三次消毒。全年透析患者血源性感染发生率为0（2024年为0.1%）。

（五）应急管理与演练：提升处置能力

本年度修订《医院感染暴发应急预案》，明确“三级响