气管支气管炎患者保险申健康问卷.pdfVIP

被人：______________投保申请书/单编号：______________

请详述以下问题，填写后请交回本公司

（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）

问题请述（如需要请另附页说明）

1.第一次出现气管支气管炎的时间?1.首次气管支气管炎发生于年月

2.发病频率？请每年发病次数2.次/年，已连续年

3.最后一次发病时间?3.

4.请描述您的气管支气管炎症状:4.□咳嗽□呼吸急促

□痰多□气喘

5.气管支气管炎是否有诱发因素(例如季节)?5.□是□否

如果是，请详细资料

6.是否接受过相关检查?如果是，请接受6.□肺功能

□X-RAY

检查的时间及其结果。

□其他

7.请所接受的治疗详情（治疗药物的名7.

(a)

称、剂量、使用频率）

(a)目前正在接受的治疗？(b)

(b)过去曾接受过的治疗？

8.是否接受过住院治疗?8.□是□否

如果是，请详细资料

9是否因气管支气管炎导致任何并发症？（例如9.□是□否

肺气肿）如是，请详述

10.是否因患该疾病而中止工作或不能进行日常10.□是□否

的活动?如是，请发生频率及每次持续详述：

时间

11.(a)是否曾吸烟？喝酒？如是：11.(a)是否

(b)

(b)每天抽几支/抽多少年？饮酒量？

(c)

(c)现在是否抽烟？(d)

(d)如否，请写明为何停止吸烟？

12.请病史资料.12.

投保人

郑重对投保申请书及相关询问的回答、告知以及完全属实。若不属实，公司有权解

除合同，对于合同解除前发生的事故，公司按合同的规定不承担责任。恒

准人寿因业务需要，可以向相关医生，医院、诊所、公司、部门、组织、机构

或相关、索取、与我及被保人有关的健康资料、资料、个人信息及资产材料，以及

其它相关的证明文件及材料。

被人/监护人签字：

投保人签字：

陈述日期：______年______月______日