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《成人肾病综合征基层诊疗指南(2025版)》

一、核心定义与流行病学特征

成人肾病综合征（NephroticSyndrome,NS）是由多种病因引起的肾小球疾病临床症候群，以大量蛋白尿（尿蛋白定量＞3.5g/24h）、低白蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）为核心特征，常伴水肿、高脂血症及不同程度的肾功能损害。我国成人NS年发病率约为10-15/10万，以原发性肾小球疾病（如微小病变型肾病、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化等）为主，占比约60%-70%；继发性因素（糖尿病肾病、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎等）占20%-30%，需重点筛查。基层诊疗中需注意，NS并非独立疾病，而是病理生理状态的综合表现，明确病因是制定个体化治疗方案的关键。

二、基层诊断流程与关键指标

（一）临床症状与体征识别

基层医生接诊时需重点关注以下表现：

1.水肿：多为凹陷性，初始以眼睑、颜面部为主，随病情进展可波及双下肢、腰骶部，严重者出现腹腔积液、胸腔积液；部分患者因大量蛋白尿导致血容量不足，水肿可不典型（尤其合并糖尿病或动脉硬化者）。

2.尿异常：泡沫尿（持续不消散）为最常见主诉，需追问尿量变化（是否伴少尿）及血尿情况（肉眼血尿提示可能合并肾炎或继发性因素）。

3.全身症状：乏力（与低白蛋白血症、贫血相关）、食欲减退（胃肠道水肿所致），部分患者因高脂血症出现黄色瘤（眼睑、肌腱部位）。

（二）实验室检查规范

基层需优先完成以下基础检查，为诊断及鉴别提供依据：

1.尿液检查：

-尿常规：尿蛋白定性（+++~++++），尿沉渣镜检可见管型（尤其脂肪管型）、红细胞（＞3个/HP需警惕肾炎或继发性因素）。

-24小时尿蛋白定量：为诊断金标准，需规范留取（容器加防腐剂，避免月经、感染等干扰），基层可指导患者“早7点排空膀胱→至次日早7点所有尿液收集→测量总量并混匀后取100ml送检”。

-尿蛋白/肌酐比值（UPCR）：急诊或无法留取24小时尿时可替代，＞3.5g/g（或＞3.0g/mmol）提示大量蛋白尿。

2.血液检查：

-血浆白蛋白：＜30g/L为诊断必备条件（需排除肝脏疾病导致的低白蛋白血症）。

-血脂：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）升高，高密度脂蛋白（HDL-C）可降低或正常。

-肾功能：血肌酐（Scr）、估算肾小球滤过率（eGFR）评估肾功能损害程度；血尿素氮（BUN）升高需鉴别肾前性（血容量不足）或肾性因素。

-继发性因素筛查：空腹血糖（糖尿病肾病）、乙肝/丙肝病毒标志物（病毒相关性肾炎）、抗核抗体（ANA）/抗双链DNA抗体（dsDNA）（狼疮性肾炎）、血清蛋白电泳（多发性骨髓瘤）等，基层需根据患者年龄、病史选择（如青年女性重点查自身抗体，中老年男性查肿瘤标志物）。

3.影像学检查：

-肾脏超声：评估肾脏大小、皮质厚度（慢性病变可见肾脏缩小、皮质回声增强），排除肾积水、多囊肾等结构性疾病；腹水患者需行腹部超声明确积液量。

（三）诊断标准与分层

基层可按“临床诊断→病因筛查→必要时转诊肾穿刺”路径推进：

-临床诊断：满足大量蛋白尿（＞3.5g/24h）+低白蛋白血症（＜30g/L），伴或不伴水肿、高脂血症。

-病因分层：

-原发性NS：无明确继发因素（如糖尿病、自身免疫病、感染等），多见于青中年（微小病变型肾病好发于儿童及青少年，膜性肾病多见于40岁以上）。

-继发性NS：存在基础疾病或筛查阳性（如糖尿病病史+糖尿病视网膜病变提示糖尿病肾病；ANA阳性+多系统受累提示狼疮性肾炎）。

三、基层治疗原则与核心干预

（一）基础治疗

1.饮食管理：

-蛋白质摄入：0.8-1.0g/(kg·d)优质蛋白（如鸡蛋、牛奶、瘦肉），避免高蛋白饮食（加重肾小球高滤过）；低白蛋白血症严重者（＜25g/L）可短期补充白蛋白（需结合利尿，避免单纯输注导致血容量超负荷）。

-钠盐控制：水肿明显时＜3g/d（相当于酱油15ml或盐6g），避免腌制食品；无水肿或水肿消退后可放宽至5g/d。

-脂肪限制：低脂饮食（TG＞5.7mmol/L时需严格限制），增加不饱和脂肪酸（如深海鱼、坚果），减少动物内脏、油炸食品。

2.休息与活动：

-水肿严重或伴胸腔积液、呼吸困难时需卧床休息（抬高下肢促进静脉回流）；水肿消退后可逐步增加活动（如散步），避免长期卧床（减少深静脉血栓风险）。

（二）对症治疗

1.利尿消肿：

-首选襻利尿剂（如呋塞米20-40mg/d，口服或静