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《处方书写规范(2025版)》

一、基本要求

处方是由注册的执业医师或执业助理医师（以下简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称“药师”）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书，具有法律、技术和经济三重属性。本规范适用于全国各级各类医疗机构（含中医、中西医结合医疗机构）的处方开具、调剂、审核及保存等全流程管理。

1.1书写载体与工具

处方书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的处方可使用蓝或黑色油水笔。电子处方系统需采用符合国家信息安全等级保护要求的信息化平台，确保数据存储安全、可追溯；电子处方的签名应通过实名认证的数字签名技术实现，与手写签名或盖章具有同等法律效力。禁止使用易褪色、易涂改的笔或方式书写（如铅笔、修正液）。

1.2完整性与规范性

处方须内容完整、字迹清晰，禁止涂改；若需修改，医师须在修改处签名并注明修改日期，且每张处方修改次数不得超过2处（中药饮片处方除外）。电子处方修改需保留原记录痕迹，并经医师二次确认签名。

1.3时效性与有效期

处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但最长不得超过3天（麻醉药品、第一类精神药品处方除外）。急诊处方需在右上角标注“急诊”字样，有效期为1天。

1.4签名与权限

处方必须由执业地点在本医疗机构的医师本人签名（或加盖专用签章），不得代签或漏签。执业助理医师开具的处方需经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、签名后方可有效（乡、民族乡、镇的医疗机构除外）。进修医师需经接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后，授予相应的处方权。

二、正文内容规范

2.1患者信息

处方前记需准确填写患者姓名、性别、年龄（新生儿、婴幼儿需精确到日或周，12岁以下儿童需标注具体年龄，如“3岁2个月”；12岁以上可标注“15岁”等）、身份证明编号（医保患者需填写医保卡号）、联系方式（至少1个有效联系电话）及就诊科室/病区。

特别要求：

-患者年龄禁止使用“成”“儿”等模糊表述；

-无名氏患者需标注“无名氏+编号”（如“无名氏001”），并在备注栏记录接诊时间、特征描述及后续身份确认情况；

-孕妇、哺乳期妇女需在年龄后标注“孕X周”或“哺乳期”；

-过敏史需在患者信息栏明确标注（如“青霉素过敏”），无过敏史者标注“无”，禁止空缺。

2.2药品信息

药品名称、剂型、规格、数量需书写完整，禁止使用商品名（生物制品、专利药等特殊情况需在通用名后括号注明商品名）。药品名称须使用经国家药品监督管理局（NMPA）批准的规范名称（中药饮片需使用《中华人民共和国药典》或省级药品监督管理部门颁布的炮制规范收载的名称）。

具体要求：

-剂型：需明确标注（如“片剂”“注射剂”“软膏剂”），禁止简写为“片”“针”等；

-规格：需标注单剂量单位（如“0.5g/片”“10ml:0.1g”），禁止仅写“0.5g”；

-数量：以国际单位（IU）、克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）等标准单位表示，中药饮片以“克（g）”为单位，颗粒剂以“袋”为单位，禁止使用“支”“瓶”等模糊单位（需同时标注“支/瓶”内含剂量，如“5支（0.1g/支）”）；

-药品排列：西药、中成药需分别开具（治疗需要时可同方），中药饮片单独开具；西药按药理作用分类排列（如“抗感染药、降压药、降糖药”），中成药按功能主治排列；

2.3用法用量

用法用量需明确标注给药途径、频次、单次剂量及疗程（慢性疾病需标注“长期”并定期复诊），禁止使用“按说明书”“遵医嘱”等模糊表述。

示例与禁忌：

-正确示例：“口服，1次0.5g，1日3次，连用7日”“静脉滴注，1次200ml，1日1次”；

-错误示例：“po，tid”（需译为中文）、“外搽适量”（需标注“1次适量，1日2次”）；

-特殊途径：雾化吸入需标注“雾化吸入，1次10分钟，1日2次”；阴道给药需标注“阴道纳药，1次1粒，每晚1次”；

-儿童剂量：需标注“按体重计算：10mg/kg/次”或“按体表面积计算：0.5g/m2/次”，并注明计算依据（如“体重15kg”）；

-老年人、肝肾功能不全患者：需标注“肾功能不全者减量至1次0.25g”等调整说明。

2.4临床诊断

临床诊断需与用药具有相关性，禁止空项或填写“待查”“体检”等非具体诊断（健康体检需填写“健康体检”）。诊断名称需使用规范的疾病名称（中医诊断需使用《中医疾病分类与代码》），复合诊断按主次顺序排列（如“2型糖尿病伴视网膜病变”）。

特殊情形：

-门诊诊断与复