药理学入门：用药错误预防课件.pptxVIP

一、前言演讲人2025-12-17

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

药理学入门：用药错误预防课件

前言01

前言我从事临床护理工作12年，至今仍记得第一次直面用药错误时的震撼。那是2018年秋夜，急诊送来一位65岁的冠心病患者，医嘱予“低分子肝素钙5000IU皮下注射”，但实习护士误将“低分子肝素钠”当成了“钙”，虽然剂量相同，却因患者有肾功能不全，钠剂排泄受限，最终诱发了高钠血症。看着监护仪上跳动的异常数值，听着患者因口渴难耐而反复呻吟，我攥着治疗单的手直发抖——那一刻我深刻意识到：用药错误不是“小概率事件”，而是悬在医护患头顶的“达摩克利斯之剑”。

国家卫健委2022年统计数据显示，我国住院患者用药错误发生率约为3.5‰，其中28%的错误可导致轻度伤害，2%可能造成严重后果甚至死亡。作为临床用药的“最后一道把关人”，护士的药理学知识储备、对用药风险的敏感度，直接关系着患者安全。今天，我想用一个真实病例为线索，和大家一起梳理“用药错误预防”的全流程管理，因为每一个细节的疏漏，都可能是压垮安全的最后一根稻草。

病例介绍02

病例介绍去年3月，我在老年病科分管的3床患者，让我对“用药错误预防”有了更立体的认知。患者王奶奶，78岁，诊断为“高血压3级（极高危）、2型糖尿病、阿尔茨海默病（轻度）”，长期居家服用“氨氯地平5mgqd”“二甲双胍0.5gtid”。入院时家属主诉：“老人这两天总说头晕，昨天差点摔了。”

入院当天晨间护理时，我发现王奶奶床头桌上摆着自备的“厄贝沙坦氢氯噻嗪片”（患者自述“社区医生说加这个药降压更好”），但病历中无此药记录。上午10点，责任护士执行医嘱“氨氯地平5mgpoqd”时，王奶奶突然说：“我早上已经吃了一片‘绿盒子的药’，是不是这个？”经核对，家属误将“厄贝沙坦氢氯噻嗪片”（绿色包装）当成了“氨氯地平”（白色包装），导致患者4小时内重复服用两种降压药，血压从入院时的150/95mmHg降至98/60mmHg，出现头晕、乏力症状。

病例介绍这个病例像一面镜子，照见了用药错误的多重诱因：患者认知障碍导致自述不清、家属对药物缺乏辨识、医护未详细核查自备药、药品包装相似性高……而这些，正是我们需要在预防工作中逐一破解的“密码”。

护理评估03

护理评估面对王奶奶的情况，我和团队立即启动了“用药错误风险评估”，这不是简单的“打钩打分”，而是需要从“患者-药物-系统”三个维度抽丝剥茧。

患者维度评估王奶奶78岁，阿尔茨海默病导致短期记忆减退，无法准确描述服药时间和种类；合并糖尿病，周围神经病变可能影响对药物不良反应（如头晕）的感知；子女工作忙，主要由保姆照护，照护者药物知识薄弱。这些因素都增加了“漏服、误服、重复服”的风险。

药物维度评估查看王奶奶的用药清单：氨氯地平（钙通道阻滞剂）、二甲双胍（双胍类）、厄贝沙坦氢氯噻嗪（ARB+利尿剂）。其中，厄贝沙坦与氨氯地平虽作用机制不同，但联用易致低血压；氢氯噻嗪可能诱发低血糖（与二甲双胍协同）；三种药物包装颜色（白、绿、蓝）相近，名称中“地平”“沙坦”发音相似，均属高混淆风险药物。

系统维度评估回顾整个事件流程：入院时护士仅核对了医嘱用药，未详细询问“近期是否自行调整药物”；病房药品柜中，相似包装药物（如“氨氯地平”与“厄贝沙坦”）未分开放置；电子病历系统中，王奶奶的“阿尔茨海默病”诊断虽标注，但未触发“高风险用药提醒”。这些系统漏洞，让错误有了可乘之机。

护理诊断04

护理诊断基于评估结果，我们提炼出以下核心护理诊断——1知识缺乏（特定药物）：与患者/家属缺乏药物辨识、服用方法知识有关2表现：家属误将“厄贝沙坦氢氯噻嗪”认作“氨氯地平”；患者无法准确描述服药史。3潜在并发症：低血压/低血糖，与重复服用降压药、利尿剂-降糖药协同作用有关4依据：患者血压已降至98/60mmHg，存在头晕；二甲双胍联合氢氯噻嗪可能降低血糖阈值。5照护者角色紧张：与家属/保姆药物管理能力不足有关6表现：保姆表示“只记得每天早上喂药，分不清盒子”；子女因工作无法全程监督。7医疗系统流程缺陷：与入院评估未涵盖自备药、高风险药物未警示有关8数据支持：《2021年医院用药安全管理白皮书》指出，32%的用药错误源于“未核查患者自备药”。9

护理目标与措施05

护理目标与措施针对诊断，我们制定了“短期-长期”结合、“患者-照护者-系统”联动的干预方案。

短期目标（24小时内）目标1：患者血压稳定在120-140/70-90mmHg，无头晕加重；血糖≥4.0mmol/L。

目标2：家属/保姆能准确辨识3种常用药物的名称、包装、服用时间。

长期目标（住院期间）目标1：住院期间零用药错误发生。

目标2：建立“