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2026年老年保健科工作计划

2026年是全面推进健康中国建设的关键一年，也是应对人口老龄化国家战略深化实施的重要节点。随着我国60岁及以上人口占比持续攀升，老年群体健康需求呈现多样化、复杂化特征。老年保健科作为医院服务老年群体的核心科室，需以“预防为主、防治结合、全程管理”为导向，以提升老年人健康获得感、幸福感为目标，系统谋划年度重点工作，着力构建覆盖“预防-诊疗-康复-健康促进”的全周期服务体系。结合科室现有资源、区域老年人群健康数据及上级部门工作要求，现制定2026年度工作计划如下：

一、夯实基础：构建精准化老年健康管理体系

（一）深化老年健康档案动态管理

以2025年老年健康基线调查数据为基础，2026年重点完成辖区65岁及以上老年人健康档案的“三化”升级：一是标准化，对照国家《老年健康管理服务规范（2025版）》，统一档案中生活方式、功能状态、用药记录等23项核心指标的采集标准，确保数据跨机构可比；二是动态化，建立“季度随访+重点人群月度跟踪”机制，对患有3种及以上慢性病、失能等级Ⅱ级及以上、独居/空巢的老年人，由责任护士通过电话、家庭医生团队上门等方式收集健康动态，更新档案中血压、血糖、认知功能等关键指标；三是智能化，接入医院电子健康档案系统，开发“老年健康数据看板”，实时展示辖区老年人慢性病患病率、失能率、健康管理率等核心指标，为精准干预提供数据支撑。年度目标：健康档案完整率达98%，动态更新率达95%，重点人群随访覆盖率100%。

（二）优化老年综合评估服务

针对老年患者“一人多病、功能衰退”的特点，将老年综合评估（CGA）嵌入门诊、住院、居家服务全流程。门诊层面，在老年内科诊室设置“评估专岗”，对初诊患者使用“简易老年评估工具（EASY-CGA）”完成10分钟快速筛查，识别出存在跌倒风险、营养不良、抑郁倾向等问题的高危人群，直接转接至评估团队；住院层面，对65岁及以上住院患者实行“入院24小时内评估+出院前复评”制度，评估内容涵盖躯体功能、认知心理、社会支持等6大维度，评估结果同步至病历系统，指导多学科诊疗方案制定；居家层面，为签约的失能老年人提供“上门评估服务包”，由医生、护士、康复治疗师组成的团队每季度入户评估，动态调整照护计划。2026年计划完成门诊评估3000人次、住院评估1200人次、居家评估500人次，评估结果应用于临床决策的比例达90%以上。

（三）强化慢性病全程管理

聚焦老年人群高发的高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）4类慢性病，推行“分阶段、个性化”管理模式。对于病情稳定的患者，通过“健康管理小组”实施“1+N”随访（1名专科医生+护士、营养师、药剂师等N名成员），利用医院开发的“银龄健康”APP，每周推送用药提醒、饮食指导，每月开展线上答疑；对于病情波动或合并并发症的患者，纳入“个案管理库”，由主治医师牵头制定“3个月强化管理计划”，包含每2周一次门诊复查、针对性康复训练、心理疏导等内容；对于终末期患者，联合宁养科开展“症状控制+生活质量维护”干预，重点缓解疼痛、呼吸困难等不适。年度目标：4类慢性病规范管理率达85%，控制率较2025年提升5个百分点，因急性加重住院率下降8%。

二、聚焦需求：打造全周期康复护理服务链

（一）推进康复服务“三级延伸”

针对老年患者康复需求的差异性，构建“医院-社区-家庭”三级康复网络。医院端，扩建康复治疗区至800㎡，新增智能主被动训练系统、虚拟现实平衡训练仪等设备，重点开展术后早期康复（如髋关节置换术后、脑卒中后3个月内）、认知障碍康复（记忆训练、执行功能训练）；社区端，与辖区5个社区卫生服务中心签订“康复转诊协议”，培训社区康复师掌握老年常见康复技术（如关节松动术、呼吸训练），接收医院转出的病情稳定患者，继续实施2-3个月的维持性康复；家庭端，为失能老年人家庭配备“便携式康复包”（包含弹力带、握力器、平衡垫等工具），由康复治疗师上门指导家属掌握基础康复手法，每月通过视频随访评估康复效果。2026年计划开展医院康复治疗8000人次、社区康复指导1200人次、家庭康复培训300户，康复服务覆盖率较2025年提升20%。

（二）优化失能失智照护服务

针对区域内失能老年人占比达12%、认知障碍患病率7.8%的现状，重点强化两类人群的照护支持。失能照护方面，推广“分层照护模式”：对轻度失能（ADL评分60-90分）老年人，以“功能维持”为目标，指导其参与日常活动（如进餐、如厕），延缓失能进展；对中度失能（ADL评分40-60分）老年人，提供“辅助器具适配+护理技巧培训”，为家庭照护者开展每月1次的“照护技能工作坊”（内容包括体位转移、压疮预防等）；对重度失能（ADL评分＜40分）老年人，对接辖区