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养老院安宁服务制度

第一章总则

第一条本制度依据《中华人民共和国老年人权益保障法》《社会养老服务体系建设规划（20XX-20XX年）》等行业法规，结合集团母公司《企业内部控制管理办法》及本院业务发展实际制定。旨在通过规范化安宁服务管理，防范操作风险、提升服务品质，满足老年人多元化身心照护需求，实现政策导向与企业运营的有机统一。

第二条本制度适用于养老院各部门、下属单位及全体员工，覆盖安宁服务场景的策划、采购、实施、评估等全链条业务，包括但不限于临终关怀、心理疏导、家属协调等专项服务活动。

第三条本制度核心术语定义如下：

（一）“XX专项管理”指对安宁服务全流程的风险识别、合规控制、质量监督的系统性管理活动；

（二）“XX风险”指安宁服务过程中可能引发服务事故、法律纠纷或声誉损害的潜在问题；

（三）“XX合规”指服务行为需同时满足法律法规要求、行业标准及本院内部规范。

第四条安宁服务专项管理遵循以下原则：

（一）全面覆盖原则：管理范围覆盖服务设计、资源调配、应急处置等所有环节；

（二）责任到人原则：明确各层级管理主体的职责边界，实现责任闭环；

（三）风险导向原则：优先防控高频次、高影响的风险点；

（四）持续改进原则：通过动态评估优化管理机制，适应政策变化。

第二章管理组织机构与职责

第五条公司主要负责人对安宁服务专项管理负总责，分管领导承担直接管理责任，确保资源投入与管理效能达标。

第六条设立“安宁服务专项管理领导小组”，由院领导、医务、护理、法务等部门骨干组成，具体职能包括：统筹管理策略制定、重大决策审批、跨部门协调及年度考核。

第七条各部门职责划分如下：

（一）牵头部门（医务部）：

1.负责安宁服务制度的建设与修订；

2.每季度组织专项风险排查，形成分析报告；

3.统筹安宁服务人员的资质认证与培训。

（二）专责部门（护理部）：

1.制定服务操作SOP，审核服务方案合理性；

2.实施家属沟通标准化流程，预防纠纷；

3.收集服务效果数据，提出优化建议。

（三）业务部门/下属单位：

1.落实领导小组决议，细化实施方案；

2.实施人员分级授权，禁止越权服务；

3.每月提交服务日志，记录异常事件。

第八条基层执行岗需履行以下义务：

（一）签署岗位合规承诺书；

（二）主动上报服务中的异常情况；

（三）按规范使用安宁服务工具（如镇痛药物、沟通记录单）；

（四）拒绝执行违反制度的服务指令。

第三章专项管理重点内容与要求

第九条服务设计环节：

（一）合规标准：安宁服务方案需经领导小组审议，明确服务周期、资源需求及家属告知要点；

（二）禁止行为：禁止未评估即开展介入性服务（如药物调配）；

（三）风险防控：建立服务方案变更的分级审批机制。

第十条资源采购环节：

（一）合规标准：临终用品采购需进行供应商资质认证，签订价格监控协议；

（二）禁止行为：严禁采购无医疗器械注册证的设备；

（三）风险防控：建立采购回访制度，监控产品质量。

第十一条医护操作环节：

（一）合规标准：疼痛管理遵循“阶梯给药原则”，记录用药剂量；

（二）禁止行为：禁止因成本因素限制必要检查；

（三）风险防控：设置药品使用双人核对机制。

第十二条家属沟通环节：

（一）合规标准：重要事项沟通须有两名员工在场，录音备案；

（二）禁止行为：禁止承诺无法兑现的服务目标；

（三）风险防控：建立家属情绪疏导预案。

第十三条特殊场景管控：

（一）合规标准：突发病情时，启动应急预案需经主治医师批准；

（二）禁止行为：禁止擅自改变安宁服务目标；

（三）风险防控：定期演练应急流程。

第四章专项管理运行机制

第十四条动态更新机制：医务部每半年评估制度适用性，结合政策调整修订条款。

第十五条风险识别预警：

（一）排查频次：每季度开展风险地图梳理；

（二）分级标准：重大风险（如用药错误）需即时上报至领导小组；

（三）预警发布：通过院内公告发布风险提示。

第十六条合规审查机制：

（一）审查节点：服务方案制定、药品使用审批、家属投诉处理等；

（二）审查方式：抽查服务记录、现场核查；

（三）处理原则：未经合规审查的服务不得实施。

第十七条风险应对机制：

（一）一般风险：由业务部门自行处置，每日提交处置报告；

（二）重大风险：启动跨部门应急小组，院长挂牌督办；

（三）上报要求：重大事件24小时内提交《风险处置报告》。

第十八条责任追究机制：

（一）违规情形：违规操作导致纠纷的，按《员工