教案常见疑难病例讨论.pdfVIP

时间：2022.10.

地点：医生办公室

参加人员：科室主任XX副主任医师、副主任医师XXX、科室副

主任XXX主治医师、XXX住院医师、XX住院医师、XXX住院医师及其

他医师、进修医师、护士长及责任护士.

目的：确定后期的治疗方案.

主持人：科室主任XX副主任医师

病例报告人：XXX医师

病例简要：患者XXX男78岁，主因反复腰骶部酸痛伴双下肢

麻木胀痛10年，再发加重1周门诊以腰椎间盘突出症收住我科.入

院症见：腰骶及双髋部酸痛不适伴双下肢麻木胀痛及肛门会阴部坠胀

疼痛，腿膝乏力，劳苦更甚，卧那末痛减，咽干口渴，面色潮红，倦

怠乏力，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰、喘息，无心慌、胸闷，无潮

热、盗汗，纳眠差，小便无力，大便干结.查：普通情况可，各项生

命体征平稳，心肺腹查体〔-〕，BP：120/76mmHg，神经系统检查：

生理反射存在，病理反射未引出.专科检查：腰椎侧弯，活动受限，

活动度〔前屈30°，后伸15°，摆布侧弯15°，摆布旋转30°〕，双

侧腰肌紧张，L3-S1棘间棘旁压痛，椎体无叩击痛，挺腹试验〔+〕，

右下肢直腿抬高试验〔+〕，加强试验〔+〕，左下肢直腿抬高试验及

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加强试验〔+〕，双侧屈膝屈髋试验〔+〕，双侧跟臀试验〔-〕，双

侧4字试验〔+〕，骨盆别离和挤压试验〔-〕，双侧足趾背伸试验

〔-〕，双侧下肢肌力Ⅴ，无明显肌肉萎缩.腰部疼痛视觉摹拟评分法

〔VAS〕：为7分.

既往史：既往患者有高血压病史36年，最高时达BP200/110mmHg，

长期服用苯磺酸左旋氨氯地平厄贝沙坦片，现血压控制可；既往

患者有糖尿病病史18年，最高血糖：16mmol/L，长期皮下注射甘

精胰岛素5个单位，现血糖控制可；既往患者有高脂血症病史18

年，血脂最高时TG4.0mmol/L↑长期服用阿托伐他汀，现血脂控制

可；患者于2年前突发脑阻塞在昭通市第一人民医院住院治疗〔具

体不详〕，后病情好转，现未诉特殊不适.

辅助检查：颅脑及腰椎核磁共振示：1、双侧基底节、放射冠、半卵

圆中心多发缺血、腔隙性阻塞，脑萎缩.2、腰4椎体陈旧性压缩性骨

折.3、腰椎骨质增生，椎间盘退行性变，腰3∕4、4∕5椎间盘突出，

黄韧带肥厚.4、骶管小囊肿.骨密度测定示：重度骨质疏松.胸腰段正

侧位片示：1、T8、9及L3、4椎体骨质增生征兆.2、右中腹部类圆形

高密度影，多考虑钙化灶，必要时建议进一步检查.

目前诊断：

中医诊断：腰痛病

证型：肝肾阴虚

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西医诊断：1、腰椎间盘突出症〔急性期〕

2、马尾神经综合症

3、脑阻塞后遗症期

4、高血压病3级，极高危组

5、2型糖尿病

6、高脂血症

7、脑萎缩

8、腰4椎体陈旧性压缩性骨折

9、前列腺增生

10、重度骨质疏松

11、右肾囊肿

12、混合痔

入院后行针灸、推拿，拔罐、磁热疗法、中频、中药塌渍等对症治疗.

现患者仍觉腰骶及双髋部酸痛不适伴双下肢麻木胀痛及肛门会阴部

坠胀疼痛，纳眠可，小便无力，大便干结.查：普通情况可，各项生

命体征平稳，心肺腹〔-〕，BP：122/82mmHg，神经系统检查：生理

反射：存在，病理反射：未引出.专科检查：腰椎侧弯，腰椎活动度

〔前屈30°，后伸30°，摆布侧弯25°，摆布旋转30°〕，双侧腰肌

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紧张，L3-S1棘间棘旁压痛，椎体无叩击痛，挺腹试验