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疼痛科微创镇痛诊疗协议

甲方（患者）：________性别：____年龄：____住院号/门诊号：________

乙方（医疗机构）：________医院疼痛科医师：________

一、诊疗服务内容

乙方根据甲方病情评估，为甲方提供以下微创镇痛诊疗服务：

1.术前准备：血常规、凝血功能、肝肾功能、影像学检查（CT/MRI等）、过敏试验等；

2.微创操作：□三叉神经射频消融术□腰椎间盘靶点热凝术□胸/腰交感神经阻滞术□脊神经后支射频术□其他（具体：________）；

3.术后管理：生命体征监测、穿刺部位护理、镇痛药物指导、随访安排。

二、甲方权利与义务

（一）权利

1.了解诊疗目的、方法、预期效果、风险、费用及替代方案；

2.要求乙方保护隐私及病历资料；

3.复印门诊病历、住院志、医嘱单等资料；

4.对诊疗疑问要求乙方详细解答。

（二）义务

1.如实告知健康状况：过敏史（药物/造影剂等）、手术/外伤史、传染病史、凝血异常史、慢性病史（高血压/糖尿病等）、当前用药（含保健品）；

2.配合术前检查、签署知情文件；

3.严格遵守术后医嘱（休息、活动限制、用药、护理、随访）；

4.术后异常（剧痛、出血、发热、麻木无力）立即告知乙方或就近就医；

5.按时支付全部费用（含自费部分）。

三、乙方权利与义务

（一）权利

1.根据病情制定合理诊疗方案；

2.按规定收取合理费用；

3.因甲方隐瞒病史/不配合导致风险，不承担相应责任。

（二）义务

1.术前详细说明诊疗内容、风险及替代方案，确保甲方充分知情；

2.由具备资质的医护人员按规范操作；

3.术后密切观察，及时处理异常；

4.提供术后护理及随访指导；

5.保护甲方隐私及病历资料。

四、微创镇痛风险告知（甲方已充分知晓）

1.穿刺风险：

-局部出血/血肿（凝血异常、未停抗凝药者风险高）；

-穿刺部位感染（红肿、化脓，严重致全身感染）；

-气胸（胸段操作，表现为胸痛、呼吸困难）；

-血管损伤（误入动脉致血肿/栓塞）。

2.神经风险：

-暂时性麻木/刺痛（多可恢复）；

-永久性神经损伤（罕见，致感觉/运动障碍）；

-原有神经症状加重。

3.镇痛效果风险：

-缓解不明显（病情复杂者）；

-效果维持时间个体差异大（需多次治疗）；

-术后短期疼痛加重（操作后炎症反应）。

4.药物风险：

-局麻药过敏（皮疹、呼吸困难，严重致休克）；

-局麻药毒性反应（头晕、抽搐、心律失常）。

5.其他风险：

-穿刺部位短期疼痛；

-头晕、恶心（操作应激）；

-基础疾病波动（血压/血糖升高）。

五、知情同意确认

甲方确认：

1.乙方已详细说明诊疗内容及所有风险；

2.我已理解风险，无疑问；

3.自愿接受本次诊疗，同意乙方按方案操作；

4.出现风险时，同意乙方按规范处理。

六、费用及支付

1.费用包含：检查费、操作费、材料费、麻醉费、术后观察费；

2.支付方式：□现金□医保□其他（________）；

3.医保报销按当地政策，自费部分由甲方承担；

4.后续治疗费用另行结算。

七、争议解决

协商不成的，可向当地医疗纠纷调解委员会申请调解，或向乙方所在地法院起诉，或申请医疗事故鉴定。

八、其他

1.本协议一式两份，甲乙各执一份，同等效力；

2.自双方签字（盖章）之日起生效；

3.未尽事宜按国家医疗法规执行。

甲方签字：________日期：____年__月__日

乙方医师签字：________日期：____年__月__日

乙方科室盖章：________