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特需门诊贵宾专属诊疗服务协议

[甲方全称]（以下简称“甲方”）

地址：[甲方地址]

统一社会信用代码：[甲方统一社会信用代码]

[乙方姓名]（以下简称“乙方”）

性别：[乙方性别]

出生日期：[乙方出生日期]

联系地址：[乙方联系地址]

鉴于甲方具备提供特需门诊贵宾专属诊疗服务的资质，乙方自愿选择甲方该项服务，双方经平等协商，达成如下协议：

一、服务定义与范围

本协议所称“特需门诊贵宾专属诊疗服务”，指甲方为乙方提供的区别于普通门诊的个性化、优先化医疗服务，具体包括：

1.专属医师服务：优先安排副高及以上职称医师（或乙方指定医师，需甲方确认资质），单次诊疗沟通时长不少于30分钟，涵盖病情详细问询、治疗方案解析、预后说明及疑问解答；

2.专属预约服务：通过甲方专属预约通道（非普通门诊预约系统），预约响应时间不超过1小时，提前24小时预约可保障诊疗时段；

3.专属诊疗流程：

-专属诊室候诊，无需排队（或优先叫号，候诊时长不超过15分钟）；

-检查/检验项目优先安排（当日可完成的项目优先执行，无法当日完成的优先预约至次日前）；

-检查/检验报告出具后1小时内由专人通过短信/电话通知，可提供纸质报告免费快递（限同城）；

4.配套专属服务：

-专属导诊员陪同完成检查/缴费等流程；

-医院内凭诊疗卡享受2小时免费停车；

-候诊区提供免费矿泉水、茶点及舒适座椅；

5.附加服务：如需多学科会诊（MDT），可优先协调相关科室医师（会诊费用按甲方公示标准收取）；如需住院，优先协调符合住院指征的床位（住院需符合甲方住院标准，不强制安排）。

二、服务费用与支付

1.费用构成：

-特需诊疗服务费：按次收取，每次[XX元]（不含普通诊疗费、检查费、检验费、药品费、会诊费等，此类费用按甲方公示的医疗收费标准收取）；

-附加服务费：多学科会诊费、报告快递费（异地）等按甲方公示标准另行收取；

2.支付方式：每次诊疗前通过现金、微信、支付宝支付特需服务费，甲方出具正规发票；

3.退费政策：

-提前24小时取消预约：全额退还特需服务费；

-提前12-24小时取消预约：退还80%特需服务费；

-12小时内取消预约或未到诊：不予退费；

-改期服务：提前24小时可免费改期1次，超过1次每次收取20%特需服务费作为改期手续费。

三、双方权利义务

（一）甲方权利义务

权利：

1.按本协议约定收取特需服务费及其他合规费用；

2.要求乙方提供真实、完整的病情、既往病史、过敏史、家族病史等信息；

3.对乙方隐瞒病情、违反诊疗秩序等行为，有权终止本协议服务；

义务：

1.严格按照本协议约定提供专属服务，保障服务质量符合医疗规范；

2.确保提供服务的医师具备相应执业资质，诊疗过程符合《医师法》《医疗质量管理办法》等法律法规；

3.保护乙方隐私，不得泄露诊疗信息（法律规定需披露的情形除外）；

4.如因甲方原因（如医师临时停诊未提前通知）导致服务无法提供，需提前24小时通知乙方，可安排替代医师或全额退费；

5.建立乙方专属诊疗档案，记录每次服务详情，档案保存期限符合医疗档案管理规定。

（二）乙方权利义务

权利：

1.按本协议约定享受专属诊疗服务；

2.了解诊疗方案、费用明细及医疗风险；

3.对服务质量不满意可向甲方投诉部门反馈（投诉处理时限不超过3个工作日）；

4.要求甲方保护个人隐私；

义务：

1.提供真实、完整的病情及相关信息，不得隐瞒（如因隐瞒导致诊疗错误，需承担相应责任）；

2.按预约时间就诊，如需取消/改期需提前通知甲方；

3.遵守甲方诊疗秩序，配合医师诊疗及检查；

4.按时支付特需服务费及其他医疗费用；

5.不得将专属服务资格转让给第三方。

四、风险告知

1.医疗风险：所有诊疗均存在医疗风险（如药物过敏、治疗效果个体差异、并发症等），甲方会尽到合理注意义务，但不保证治愈，乙方需知晓并承担相应风险；

2.服务调整风险：如因不可抗力（如疫情、医师突发疾病、医院系统故障）导致服务无法按约定提供，甲方有权调整服务（如安排替代医师、改期），但需及时通知乙方，乙方可选择接受调整或全额退费；

3.费用变动风险：甲方公示的医疗费用（除特需服务费外）如因政策调整变动，按新政策执行，甲方会提前3个工作日通过官网/短信通知乙方；

4.隐私保护风险：甲方会采取加密存储、权限管控等措施保护乙方隐私，但如因不可抗力、第三方攻击等不可控因素导致信息泄露，甲方不承担直接责任，但需配合乙方维权。

五、违约责任

1.甲方违约：未按约定提供专属服务（如无专属医师、未优先安排检查），需向乙方支付本次特需服务费的2倍作为违约金；如造成乙方实际损失，需依法赔偿；

2.乙方违约：隐瞒病情导致诊疗错误，需承担相应医疗责任及损失；未按时支付费用，甲方有权暂停服务，直至费用结清；

3.不可抗力：双方均不承担违约责任，但需及时通