外资医院本土化诊疗合同.docVIP

外资医院本土化诊疗合同

甲方（患者）：[患者姓名]，性别[]，[证件类型]号[]，联系地址[]

乙方（外资医院）：[外资医院全称]，注册地址[]，医疗机构执业许可证号[]，法定代表人/负责人[]

鉴于：

1.乙方系经中国政府相关部门依法批准设立的外资医疗机构，持有有效的《医疗机构执业许可证》，具备[具体诊疗科目，如内科、外科、妇产科等]合法诊疗资质；

2.甲方自愿选择乙方提供本土化诊疗服务，双方经平等协商达成协议，以资共同遵守。

第一条诊疗服务内容

1.1乙方结合国际医学规范与中国现行医疗标准（以下简称“本土化诊疗规范”），为甲方提供以下服务（可勾选/补充）：

□门诊诊疗□住院诊疗□手术及麻醉□康复理疗□其他：[]

1.2所用药品、医疗器械均为中国药监部门批准注册的合法产品；病历书写、诊疗记录符合《病历书写基本规范》及国内医疗文书管理要求。

第二条甲方权利与义务

2.1权利：

（1）了解病情、诊断结果、诊疗方案及替代方案、风险、费用明细；

（2）自主选择是否接受诊疗，符合规定时可转院；

（3）要求乙方保护医疗隐私及个人信息；

（4）对医疗纠纷申请协商、调解或诉讼。

2.2义务：

（1）如实告知既往病史、过敏史、用药情况等，不得隐瞒；

（2）配合诊疗（遵医嘱、遵守医院制度）；

（3）按时足额支付费用；

（4）不适时及时告知医护人员。

第三条乙方权利与义务

3.1权利：

（1）要求甲方如实提供诊疗必要信息；

（2）根据病情制定合理诊疗方案并要求配合；

（3）收取合规费用，拖欠时可暂停非急救服务（急救除外）；

（4）拒绝不符合医疗规范的不合理要求。

3.2义务：

（1）诊疗前充分履行知情告知，需甲方签署《知情同意书》（附件1）后方可实施有创操作、手术等；

（2）指派具备资质的医护人员，遵守本土化诊疗规范；

（3）保护甲方隐私，除法定情形外不得泄露；

（4）妥善保管病历（保存期限符合国内规定）；

（5）发生医疗不良事件时按国内规定上报并配合调查；

（6）提供清晰费用清单，配合医保/商业保险理赔。

第四条费用支付

4.1费用包括：诊疗费、检查费、药品费、手术费、住院费等，以明细清单为准；

4.2支付方式：现金、转账、电子支付；医保结算（若乙方为定点）需符合报销条件；商业保险理赔甲方自行申请，乙方配合提供材料；

4.3支付时间：门诊即时结清，住院预付押金、出院结清；

4.4欠费处理：逾期支付按应付未付金额日万分之五（不超法定上限）支付违约金；逾期15日以上，乙方有权暂停非急救服务，保留追讨权利。

第五条医疗风险与纠纷处理

5.1乙方明确告知：医疗存在固有风险（如效果未达预期、并发症等），详见附件《知情同意书》；甲方确认理解并自愿承担（乙方过错除外）；

5.2纠纷处理：协商不成的，可向医疗纠纷人民调解委员会申请调解，或向乙方所在地有管辖权的法院起诉。

第六条隐私保护

乙方严格遵守《个人信息保护法》《医疗纠纷预防和处理条例》，仅在诊疗必要范围内收集、使用甲方信息，不得泄露（法定情形除外）；甲方有权查询、复制病历。

第七条违约责任

7.1甲方违约导致诊疗延误、病情加重的，自行承担责任；

7.2乙方过错导致甲方损害的，依法承担赔偿责任；

7.3违约方赔偿对方直接经济损失（含医疗费、误工费等）。

第八条其他

8.1附件（《知情同意书》《费用清单确认书》等）为本协议组成部分，与本协议同等效力；

8.2本协议自双方签字（甲方）、盖章（乙方）之日起生效，一式两份，双方各执一份。

甲方（签字）：__________日期：____年__月__日

乙方（盖章）：__________日期：____年__月__日

附件：

1.《知情同意书》

2.《费用清单确认书》（如有）

3.《诊疗方案确认书》（如有）