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村级家庭医生签约服务工作方案

一、总体要求与目标定位

以“保基本、强基层、可持续”为导向，聚焦村级居民健康需求，构建“预防-治疗-康复-健康管理”一体化服务模式。通过家庭医生签约服务，实现村级居民健康档案动态更新率100%、重点人群签约覆盖率95%以上、履约服务规范率90%以上、居民满意度85%以上的年度目标，切实提升基层医疗服务的可及性、精准性和连续性，推动“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。

二、服务对象与分类管理

服务对象覆盖全村常住居民（含6个月以上流动人口），重点聚焦六类人群：65岁及以上老年人、高血压/糖尿病等慢性病患者、孕产妇、0-6岁儿童、残疾人、严重精神障碍患者（稳定期）。根据健康风险等级实施“红-黄-绿”三色分类管理：

-红色（高风险）：近1年内发生过住院或急诊的慢性病患者、失能/半失能老年人、控制不佳的高血压（收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg）/糖尿病（空腹血糖≥10mmol/L）患者，由家庭医生团队每月至少1次主动随访（入户或电话），动态调整健康方案；

-黄色（中风险）：病情稳定但需定期监测的慢性病患者、65岁以上合并2种及以上基础疾病的老年人、孕产妇（孕中晚期），每季度至少1次面对面随访，重点关注用药依从性、生活方式干预效果；

-绿色（低风险）：健康人群、病情长期稳定的慢性病患者、0-3岁健康儿童，每半年提供1次健康评估服务，通过健康讲座、微信公众号推送等方式开展健康教育。

三、家庭医生团队建设与职责分工

（一）团队构成

以“1+1+N”模式组建村级家庭医生团队（每1500-2000名居民配置1个团队）：

-1名团队长：由乡镇卫生院全科医生或业务骨干担任（需具备3年以上临床经验），统筹团队服务计划、协调上级医疗资源、审核健康管理方案；

-1名村医：为本村常住居民，熟悉村情民意，负责日常健康档案维护、基础诊疗、入户随访及签约宣传；

-N名辅助成员：包括乡镇卫生院护士（负责慢病随访、康复指导）、公卫专干（负责疫苗接种、妇幼健康管理）、县级医院专科医生（通过远程会诊或定期坐诊提供技术支持）、村妇联/网格员（协助动员重点人群签约、收集居民需求）。

（二）职责分工

-团队长：制定季度服务计划，每周与村医沟通重点人群动态，每月组织团队成员开展病例讨论；

-村医：每日更新健康档案（含就诊记录、随访结果），每周梳理待随访名单，每月在村卫生室开展2次健康讲座；

-护士：负责高血压/糖尿病患者的规范随访（测量指标、记录用药、指导自我监测），每季度对村医进行1次护理技能培训；

-公卫专干：对接县级妇幼、疾控部门，确保孕产妇产检、儿童疫苗接种、老年人免费体检等公卫项目落实；

-专科医生：每月固定1天到村卫生室坐诊（或通过视频问诊），指导复杂病例诊疗，参与疑难健康问题会诊；

-网格员：每季度入户走访，协助排查未签约重点人群，收集居民对服务的意见建议。

四、核心服务内容与操作规范

（一）基础公共卫生服务

1.健康档案管理：村医每年对全村民众开展1次健康档案复核（结合入户随访、门诊就诊），重点更新过敏史、用药史、最近1年住院/手术信息，确保电子档案与纸质档案一致率100%；

2.健康教育：每季度制定针对性宣教主题（如春季传染病预防、秋冬心脑血管疾病防护），通过“集中讲座+入户讲解+发放手册”方式覆盖全村，老年人、文化程度较低者需用方言或通俗语言解释；

3.重点人群干预：

-0-6岁儿童：村医结合预防接种日开展生长发育评估（测量身高、体重），异常者24小时内反馈团队长，协调上级医院儿科就诊；

-孕产妇：孕早期（12周前）由村医建立孕管手册，孕中晚期（13-28周每4周1次、28-36周每2周1次、36周后每周1次）由团队护士随访，重点监测血压、体重、胎动，提醒产检时间；

-65岁以上老年人：每年免费提供1次健康体检（含血常规、尿常规、肝肾功能、B超、心电图），体检结果由团队长解读并制定个性化健康建议（如饮食调整、运动指导）。

（二）基本医疗服务

1.常见病诊疗：村卫生室配备感冒、胃肠疾病、外伤处理等常用药品（目录由乡镇卫生院审核），村医接诊时需规范记录主诉、体征、诊断及用药（禁止使用超范围药品），疑难病例立即转诊至团队长或上级医院；

2.用药指导：对签约患者的长期用药（如降压药、降糖药）进行登记，每季度核查1次用药依从性（通过询问、查看药盒），漏服率超过20%的患者由团队护士上门指导用药时间、剂量；

3.双向转诊：建立“村卫生室-乡镇卫生院-县级医院”绿色转诊通道，急危重症患者（如胸痛、突发意识障碍）由村医首诊后30分