腹腔镜下肾囊肿去顶减压术知情同意书.docx

腹腔镜下肾囊肿去顶减压术知情同意书

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________住院号：___________床号：___________

您因“___________”（如：体检发现左肾囊肿1年，伴左侧腰背部胀痛3月）收入本科治疗。经完善相关检查（如：腹部CT平扫+增强、肾功能检测、尿常规等），结合病史及体格检查，目前诊断为“___________”（如：左肾单纯性肾囊肿（大小约____cm×____cm，位于肾上级腹侧，与肾盂无交通））。经科室讨论，结合您的病情特点，建议行“腹腔镜下肾囊肿去顶减压术”。为保障您的知情权利，现向您详细说