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妇产科子宫肌瘤切除术知情同意书

患者姓名：__________性别：女年龄：__________住院号：__________床号：__________

您因“__________”（如：经量增多伴经期延长6个月，发现子宫肌瘤3年）收入我科，经完善相关检查（超声提示：子宫前位，大小约__________cm×__________cm×__________cm，肌层回声不均，前壁可见一低回声结节，大小约__________cm×__________cm×__________cm，边界清，内见血流信号；后壁探及__________枚结节，较大者约__________cm×__________cm×__________cm；内膜厚约__________mm，居中。肿瘤标志物CA125：__________U/ml，CEA：__________ng/ml，AFP：__________ng/ml；盆腔MRI提示：子宫形态失常，肌层内多发异常信号影，符合子宫肌瘤表现，未提示明显恶变征象），结合病史、症状及体征，目前诊断为“__________”（如：多发性子宫肌瘤、子宫腺肌瘤待排、贫血（中度））。经科室讨论，您目前有手术指征，拟为您实施“__________”（如：腹腔镜下子宫肌瘤剔除术/经腹子宫肌瘤剔除术/宫腔镜下黏膜下肌瘤电切术/子宫次全切除术）。为充分保障您的知情权利，现向您详