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腹腔镜下输卵管手术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

您因（简要病情，如“继发不孕2年，子宫输卵管造影提示双侧输卵管近端梗阻”/“异位妊娠保守治疗后血HCG未降至正常，超声提示输卵管包块持续存在”/“慢性输卵管炎反复下腹痛6月，药物治疗效果不佳”等）需行腹腔镜下输卵管手术。为帮助您充分了解手术相关信息，现由经治医师向您及家属详细说明以下内容，请您在完全理解后签署本同意书。

一、手术必要性及预期目标

输卵管是女性生殖系统的重要组成部分，承担拾卵、运输精子与受精卵的功能。您当前的（具体