消化系统疾病保险申健康问卷.pdfVIP

被人：______________投保申请书/单编号：______________

请详述以下问题，填写后请交回本公司

（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）

问题详述（如需要请另附页说明）

1.症状主要表现是1.血便或脓便/腹泻/肠痉挛/腹痛/食欲不振/体重减轻

其它：

2.（a）首次发病时间2.(a)年月

（b）病程(b)□单次发作□慢性间断性或复发缓解

（c）过去一年发作次数(c)发作＿＿次

（d）最后一次发作时间(d)＿＿年＿＿月

（e）发病是否有诱因，如精神因素、药物、酒(e)□是□否，请详述：

精、其他疾病？

3.(a)是否到医院诊治？3.(a)□是□否

(b)若有请注明医院及出示诊断结果(b)确诊为：

(c)是否进行化验、检查，如是，请详述结果(c)□是□否如是，结果为：

4.是否做过特殊检查？如是请详述4.□是□否，若是做过下列哪些检查？

(a)钡餐灌肠/纤维肠镜/活检/其它

(a)检查名称(b)□正常□溃疡性结肠炎□克隆氏病

(b)检查/诊断结果□其它（请注明）

5.您是否曾经接受过任何手术治疗或已经被建议进5.

行手术治疗？手术名称、有无复发？

6.是否进行过药物治疗？若是，6.□是□否

(a)曾服用药物名称(a)

(b)药物疗效(b)好/一般/欠佳

7.目前是否仍在进行治疗？若是，7.□是□否

(a)目前服用药物名称(a)

(b)药物疗效(b)好/一般/欠佳

(c)目前是否仍存在不适症状？(c)□是□否

8.是否吸烟？饮酒？8.□是□否

如是，请吸烟和饮酒的量？及持续时间？

9.请您相关资料。9.

投保人

郑重对投保申请书及相关询问的回答、告知以及完全属实。若不属实，公司有权解除保

险合同，对于合同解除前发生的事故，公司按合同的规定不承担责任。恒准人

寿因业务需要，可以向相关医生，医院、诊所、公司、部门、组织、机构或相关调

查、索取、与我及被保人有关的健康资料、资料、个人信息及资产材料，以及其它相关的证明文

件及材料。

被人/监护人签字：

投保人签字：

陈述日期：______年______月______日