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脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表

（适用住院和门诊筛查）

＜现场调查纸质版＞

、档案信息

1.1基本信息

医疗机构名称：建档日期：□□□□□□月社区：城市农村

1□

筛查员：（联系电话：）质控员：（联系电话：）

1.2人口学信息

姓名：性别：男□女

民族：族身份证号：□□□□□□□□□□□□□

婚姻状况：未婚□已婚□丧偶□离婚□其他受教育程度：□」、学及以下□初中H专/高中□大专/大本□硕士及以上

职业（退休前职业）：□国家公务员□专业技术人员□只员□企业管理人员工人农民学生

□

□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□其他，请详述

个人月均医疗费用支岀（不含医保支岀费用）：

□500元以下C500-1000元01001-3000元03001-5000C5001-10000元口0000元以上□不详

主要医疗付费方式：城镇职工基本医疗保险新城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗

□□□

1全公费全自费其他社会保险其他

□□□

1.3通讯及联系方式□

户籍地址：省市区/县街道/村

邮编：□□□□□□□

现居住地址：省市区/县街道/村

邮编：□□□□□□□

电话：手机：□箱（可选项）：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

主要联系人姓名：与本人关系：□父母子女□兄弟姐妹□配偶一其他联系人电话：

、初筛信息

高血压病（血压》140/90mmHg或正在服用降压药）：有

□

1无

□

现测血压（左侧右侧）：收缩压SBP（罰也）/舒张压DBP(mmHg)

□□

血脂异常（甘油三脂二2.26mmol/L，或总胆固醇A6.22mmol/L,或低密度脂蛋白胆固醇LDL詁.14mmol/L,或高密度脂

无未知

□□

2蛋白胆固醇HDL＜1.04