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肾结石病人个案护理记录

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

住院号：20251201001

入院日期：2025年12月1日

出院日期：2025年12月10日

诊断：左肾多发结石伴左肾积水

二、入院评估

（一）健康史

患者自述近3个月来反复出现左侧腰背部疼痛，呈阵发性绞痛，疼痛可放射至下腹部及会阴部，伴有恶心、呕吐，无发热、尿频、尿急、尿痛等症状。曾于当地医院就诊，行腹部B超检查提示“左肾多发结石，最大约1.2cm×0.8cm，左肾轻度积水”，给予止痛、解痉等对症治疗后症状缓解，但未进一步治疗。此次因疼痛再次发作且较前加重入院。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史。吸烟史20年，每日约10支；饮酒史15年，每日约2两白酒。饮食偏好高盐、高脂食物，饮水量较少，每日约800ml。

（二）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。

疼痛评估：左侧腰背部疼痛，VAS评分7分（0-10分），疼痛性质为绞痛，伴有恶心、呕吐。

腹部检查：腹部平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

泌尿系统检查：左侧肾区叩击痛阳性，双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无膨隆。

（三）辅助检查

实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质等均正常，尿培养无细菌生长。

影像学检查：

腹部B超：左