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腹腔镜胆囊切除术后患者个案护理

一、病例介绍

患者张女士，58岁，因“反复右上腹疼痛10年，加重1周”入院。患者10年前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈阵发性绞痛，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐，无发热、黄疸，曾在外院诊断为“胆囊结石、胆囊炎”，给予保守治疗后症状缓解。近1周来，患者右上腹疼痛频繁发作，程度较前加重，为进一步治疗收入我科。入院后完善相关检查，腹部超声提示胆囊结石（多发，最大约1.2cm）、胆囊炎，血常规、肝肾功能等未见明显异常。患者既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在130/80mmHg左右。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。入院诊断为“胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作”，于2025年12月10日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术过程顺利，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%。

伤口情况：腹部有4个穿刺孔，分别位于脐部、剑突下及右肋缘下，伤口敷料干燥，无渗血、渗液。

疼痛评估：患者主诉腹部伤口疼痛，疼痛评分（NRS）为4分，呈持续性胀痛，活动时疼痛加剧。

管道情况：留置尿管1根，尿液清亮，引流通畅；未留置腹腔引流管。

饮食与营养：术后6小时未进食水，患者无明显饥饿感，但主诉口干。

活动能力：患者术后卧床休息，可在床上轻微翻身，但因伤口疼痛，活动受限。

（二）心理评估

患者术后情绪较为紧张，担心伤口愈合情况及术后恢复效果，对疾病相关知识了解较少，存在焦虑情绪。

（三）社会评估

患者家庭经济状况良好，家属对患者的关心和支持度较高，能积极配合医护人员进行护理工作。

三、护理问题与护理目标

（一）护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

焦虑：与担心术后恢复及疾病预后有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理知识。

潜在并发症：出血、感染、胆漏等。

（二）护理目标

患者术后疼痛得到有效缓解，疼痛评分≤3分。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握术后康复及自我护理知识。

患者术后未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。

四、护理措施

（一）疼痛护理

药物止痛：遵医嘱给予患者静脉注射氟比洛芬酯50mg，用药后30分钟评估患者疼痛情况，疼痛评分降至2分。

非药物止痛：

指导患者采取舒适的体位，如半卧位，可减轻腹部张力，缓解疼痛。

为患者进行腹部按摩，以顺时针方向轻柔按摩腹部，每次10-15分钟，每日2-3次，促进胃肠蠕动，减轻腹胀引起的疼痛。

播放患者喜欢的音乐，转移其注意力，缓解疼痛。

疼痛观察：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，及时调整护理措施。

（二）心理护理

沟通与交流：护士每日与患者进行沟通，耐心倾听其诉求，给予心理安慰和支持。向患者讲解手术的成功情况及术后恢复的一般过程，增强其信心。

疾病知识宣教：向患者及家属发放疾病相关宣传资料，讲解术后康复的注意事项、饮食原则、活动方法等，提高其对疾病的认知水平，减轻焦虑情绪。

家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感上的支持和鼓励，让患者感受到家庭的温暖。

（三）知识宣教

术后康复知识：

告知患者术后早期活动的重要性，指导患者术后6小时在床上进行翻身、四肢活动，术后第1天可下床活动，逐渐增加活动量，以促进胃肠蠕动，预防肠粘连。

讲解伤口护理的方法，告知患者保持伤口敷料清洁干燥，避免沾水，如发现伤口渗血、渗液或红肿等异常情况，及时告知医护人员。

饮食指导：

术后6小时可少量饮水，如无不适，可逐渐过渡到流质饮食（如米汤、菜汤等），术后第1天可进食半流质饮食（如粥、面条等），术后第2-3天可恢复普通饮食。

指导患者饮食宜清淡、易消化，避免进食辛辣、油腻、刺激性食物，少食多餐，避免暴饮暴食。

自我护理指导：

告知患者术后注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠。

指导患者进行深呼吸和有效咳嗽训练，预防肺部感染。

（四）并发症的预防与护理

出血的预防与护理：

密切观察患者生命体征变化，尤其是血压和脉搏的变化，如发现血压下降、脉搏增快等异常情况，及时报告医生。

观察伤口敷料有无渗血，如有渗血及时更换敷料，并加压包扎。

指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作，防止伤口裂开和出血。

感染的预防与护理：

保持病房环境清洁，定期通风换气，每日空气消毒2次。

严格执行无菌操作，如更换伤口敷料时，严格遵守无菌原则。

指导患者注意个人卫生，保持皮肤清洁，勤换衣物。

遵医嘱给予抗生素治疗，观察患者有无发热、伤口红肿等感染迹象。

胆漏的预防与护理：

观察患者有无腹痛、腹胀、发热等症状，如出现上述症状，及时报告医生。

观察患者有无黄疸、皮肤瘙痒等胆汁淤积的表现。

指导患者避免进食油腻食物，以免刺激胆汁分泌，加重胆漏风险。

五、护理