脑动脉瘤护理个案.docVIP

颅内动脉瘤破裂合并脑血管痉挛患者的个案护理

一、患者基本情况

患者信息：李某，女，56岁，已婚，退休教师。

主诉：突发剧烈头痛伴呕吐4小时，意识模糊1小时。

现病史：患者于入院前4小时无明显诱因出现全头部炸裂样疼痛，伴喷射性呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无肢体抽搐、大小便失禁。家属送至当地医院急诊，头颅CT提示“蛛网膜下腔出血（Fisher分级Ⅲ级）”，予甘露醇脱水降颅压后转至我院。入院时患者意识模糊，GCS评分12分（睁眼反应3分，语言反应4分，运动反应5分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，颈部抵抗明显，Kernig征阳性。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、脑血管病史；否认药物过敏史。

辅助检查：

头颅CTA：右侧后交通动脉动脉瘤（大小约4.2mm×3.8mm），瘤颈宽约2.5mm，蛛网膜下腔出血（基底池、环池为主）。

实验室检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；凝血功能、肝肾功能、电解质基本正常；血糖5.8mmol/L。

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

治疗方案：入院后急诊行右侧后交通动脉动脉瘤栓塞术，术后予尼莫地平抗脑血管痉挛、甘露醇脱水降颅压、头孢曲松预防感染、泮托拉唑抑酸护胃、补液等治疗。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能

意识状态：术后第1天意识转清，GCS评分15分，但存在短暂性记忆力下降，对发病过程记忆模糊。

瞳孔及对光反射：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

肢体活动：四肢肌力5级，肌张力正常，病理征未引出。

头痛：术后仍有中度头痛（NRS评分5-6分），以枕部及眼眶部为主，与体位变化相关（坐位时加重）。

生命体征

血压：术后持续监测血压，波动在120-135/75-85mmHg（目标血压140/90mmHg）。

体温：术后第2天出现低热（37.8℃），考虑为吸收热，予物理降温后恢复正常。

心率：65-80次/分，律齐。

呼吸：18-22次/分，血氧饱和度98%-100%（未吸氧状态）。

专科症状

脑血管痉挛风险：术后第3天出现短暂性右侧肢体麻木（持续约5分钟），伴言语稍含糊，考虑为脑血管痉挛先兆。复查头颅CT未见新发出血，经颅多普勒超声（TCD）示右侧大脑中动脉血流速度增快（180cm/s），提示脑血管痉挛。

颅内压增高：术后第1-2天有轻度恶心，无呕吐，甘露醇脱水后症状缓解。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病及手术应激，出现焦虑情绪，表现为频繁询问病情、担心预后，夜间睡眠质量差（入睡困难，易醒）。

家属对疾病认知不足，存在紧张、恐惧心理，对护理操作（如翻身、管道护理）配合度一般。

家庭经济状况良好，医疗费用无明显压力。

（三）日常生活能力评估

术后第1-2天：卧床休息，日常生活完全依赖（ADL评分0分）。

术后第3天：可在床上自主翻身，部分生活需协助（ADL评分20分）。

三、护理问题

根据评估结果，确定以下主要护理问题：

护理问题

相关因素

优先级

1.头痛

蛛网膜下腔出血刺激脑膜、颅内压波动、脑血管痉挛

高

2.有脑血管痉挛加重的风险

动脉瘤破裂后血液刺激血管、术后血管内皮损伤、血流动力学改变

高

3.焦虑

对疾病预后不确定、环境陌生、手术应激

中

4.睡眠形态紊乱

头痛、焦虑、监护仪噪音

中

5.知识缺乏

缺乏脑动脉瘤术后康复及预防复发的相关知识

低

6.有皮肤完整性受损的风险

长期卧床、营养状况改变

低

四、护理措施

（一）针对“头痛”的护理措施

疼痛监测与评估

每4小时使用**数字评分法（NRS）**评估头痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。

观察头痛与血压、体位的关系，若头痛突然加重伴呕吐，立即报告医生（警惕颅内压增高或再出血）。

疼痛干预

药物止痛：遵医嘱予布洛芬缓释胶囊（0.3gbid）口服，或曲马多注射液（100mgimprn）肌注，用药后30分钟评估效果。

非药物止痛：

保持病室安静，光线柔和，减少探视，避免声光刺激。

指导患者采取舒适体位（床头抬高15°-30°，颈部放松），避免剧烈翻身或突然坐起。

采用放松训练（深呼吸、渐进性肌肉放松），每日2次，每次15分钟，缓解紧张情绪。

颅内压管理

严格控制输液速度（≤40滴/分），避免短时间内输入大量液体。

保持大便通畅，遵医嘱予乳果糖口服液（15mlbid），避免用力排便导致颅内压增高。

（二）针对“有脑血管痉挛加重的风险”的护理措施

早期识别与监测

持续心电监护，密切观察意识、瞳孔、肢体活动变化，若出现意识模糊、肢体肌力下降、言语障碍，立即报告医生。

每日复查TCD，监测脑血流速度，若血流速度160cm/s，提示脑血管痉挛加重，及