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肺癌术后胸口疼护理查房

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月21日10:00

查房地点：胸外科二病区病房

查房对象：3床张XX

患者性别：男

患者年龄：62岁

住院号：2025120103

诊断：右肺上叶腺癌（pT2aN1M0ⅡB期），于2025年12月18日行胸腔镜下右肺上叶切除术+纵隔淋巴结清扫术

查房主题：肺癌术后胸口疼的护理评估与干预优化

主持者：李XX（护士长）

参与人员：责任护士王XX、实习护士刘XX、胸外科主治医师陈XX

二、查房流程

本次查房采用“评估-分析-干预-评价”四步流程，具体如下：

责任护士汇报病例：简述患者病情、术后恢复情况及疼痛管理现状；

床边护理评估：现场观察患者生命体征、疼痛表现及伤口情况；

问题分析与讨论：结合评估结果，分析疼痛原因及护理难点；

护理措施优化：制定个体化疼痛干预方案；

效果评价与总结：明确后续观察指标及护理重点。

三、病例汇报（责任护士王XX）

1.患者基本病情

患者因“反复咳嗽伴右胸痛1月”入院，胸部CT示右肺上叶占位（约3.2×2.8cm），支气管镜活检确诊为腺癌。术前心肺功能评估良好，无手术禁忌证，于12月18日在全麻下行胸腔镜手术，术中出血约150ml，留置右侧胸腔闭式引流管1根（12月20日拔除），导尿管术后24小时拔除。

2.术后恢复情况

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）；

饮食与活动：术后第3天可进半流质饮食，能床边缓慢行走5-10分钟，但因胸痛不敢深呼吸及有效咳嗽；

伤口情况：右侧胸壁3个穿刺孔（长约0.5-1.0cm），敷料干燥无渗血，伤口周围无红肿；

疼痛管理现状：术后遵医嘱予静脉自控镇痛（PCIA）（药物：舒芬太尼100μg+生理盐水100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟），但患者仍诉“胸口持续性胀痛，深呼吸或变换体位时加重”，NRS疼痛评分波动于4-6分（静息时4分，活动时6分）。

四、床边护理评估

1.主观评估（与患者沟通）

疼痛部位：右侧胸口（手术区域）及肩背部放射痛；

疼痛性质：胀痛、牵拉痛，偶伴针刺感；

诱发因素：深呼吸、咳嗽、翻身、下床活动；

缓解因素：平卧休息、缓慢呼吸时略有减轻；

伴随症状：无胸闷、气促，但因疼痛不敢咳嗽，痰液黏稠不易咳出；

心理状态：患者对疼痛存在焦虑，担心“伤口裂开”或“病情加重”，睡眠质量差（夜间易醒，每晚睡眠约4-5小时）。

2.客观评估

生命体征：呼吸略浅快（20次/分），无发绀；

伤口与引流：穿刺孔敷料清洁，无渗液；胸腔引流管拔除后局部无皮下气肿；

肺部听诊：右侧肺呼吸音稍弱，未闻及明显湿啰音；

体位与活动：卧床时喜左侧卧位，翻身时需家属协助，动作缓慢；

疼痛评分：现场NRS评分（静息）：4分；（深呼吸）：6分；（咳嗽）：7分。

五、疼痛原因分析与讨论

1.主要疼痛原因

结合患者情况，疼痛主要与以下因素相关：

疼痛类型

具体原因

证据支持

手术创伤性疼痛

胸腔镜穿刺孔损伤胸壁肌肉、神经；手术中牵拉肺组织及胸膜

疼痛部位与手术区域一致，变换体位时牵拉伤口加重疼痛

胸膜刺激痛

术后胸腔内少量积液或残留气体刺激胸膜；胸膜粘连（术前可能存在慢性炎症）

深呼吸时胸膜摩擦加重，胸部X线示右侧肋膈角少量积液

肌肉痉挛痛

患者因疼痛长期保持左侧卧位，右侧胸壁及肩背部肌肉紧张、痉挛

触诊右侧胸大肌及斜方肌紧张，局部压痛明显

心理性疼痛放大

焦虑、恐惧情绪导致对疼痛的敏感性增加，睡眠不足进一步加重疼痛体验

患者自述“越想疼越疼”，睡眠质量差（PSQI睡眠评分7分，提示轻度失眠）

2.护理难点讨论

难点1：疼痛与呼吸功能锻炼的矛盾——患者因胸痛拒绝深呼吸、咳嗽，易导致肺不张或肺部感染；

难点2：PCIA效果不佳的原因——患者对镇痛泵使用不熟悉（担心“按多了上瘾”），实际按压次数不足（记录显示术后3天仅按压12次）；

难点3：心理因素干预不足——未及时缓解患者对疼痛的焦虑，导致疼痛恶性循环。

六、护理措施优化

针对患者疼痛特点及护理难点，制定个体化多模式镇痛方案，具体如下：

1.药物镇痛调整

PCIA参数优化：与麻醉科沟通，将背景剂量调整为2.5ml/h，单次按压剂量维持0.5ml（锁定时间不变），确保基础镇痛效果；

口服镇痛补充：术后第4天开始，在PCIA基础上，予塞来昔布胶囊200mgbid（非甾体抗炎药，缓解炎性疼痛），待PCIA拔除后过渡为口服为主；

按需镇痛：若NRS评分≥6分，临时予盐酸曲马多注射液100mgim（间隔时间≥6小时）。

2.非药物镇痛干预

体位护理：指导患者采取半坐卧位或高枕卧位（床头抬高30-45°），减轻胸壁牵拉；翻身时用手按压手术侧胸壁，缓慢变换体位；