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颈椎病病人病历护理查房

一、病例汇报

（一）基本信息

患者男性，52岁，因“反复颈肩部疼痛伴右上肢麻木3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现颈肩部酸胀疼痛，右侧上肢麻木感，以右手拇指、食指、中指为主，呈间歇性发作，休息后可缓解，未予重视。1周前因长时间伏案工作后症状加重，疼痛呈持续性，麻木范围扩大至前臂，伴头晕、视物模糊，偶有恶心感，遂来我院就诊。

（二）既往史与个人史

既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：从事办公室工作20年，长期伏案，每日使用电脑时间超过8小时，缺乏运动。吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每周约2-3次，每次饮白酒约100ml。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。颈椎生理曲度变直，颈4-6棘突及右侧椎旁肌肉压痛明显，右侧臂丛神经牵拉试验阳性，压头试验阳性，右侧肱二头肌、肱三头肌反射减弱，右手握力较左侧下降，约为左侧的70%。

（四）辅助检查

颈椎X线片示：颈椎生理曲度消失，颈4-6椎体前缘骨质增生，椎间隙变窄。颈椎MRI示：颈4/5、颈5/6椎间盘突出，相应节段脊髓受压，右侧神经根受压明显。

（五）诊断与治疗

诊断：神经根型颈椎病（颈4/5、颈5/6椎间盘突出）。

治疗方案：

保守治疗：卧床休息，颈椎牵引（每日2次，每次30分钟），理疗（中频电